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Accréditation : 5 points forts, 2 recommandations

Avec fierté, les HUS publient les résultats du rapport d'accréditation qui crédite l'établissement de 5 points forts dans des domaines majeurs et émet seulement 2 recommandations. Le score de Strasbourg figure avec celui d'Amiens parmi les meilleures performances des 27 CHU ayant satisfait à la procédure d'accréditation. La Haute Autorité de Santé a notamment souligné la formidable dynamique collective de l'établissement dans le domaine de l'amélioration constante de la qualité. Cet excellent résultat est le fruit d'une implication sans faille de l'ensemble du personnel médical, non médical, administratif, logistique et technique.

Avec fierté, les HUS publient les résultats du rapport d’accréditation qui crédite l’établissement de 5 points forts dans des domaines majeurs et émet seulement 2 recommandations. Le score de Strasbourg figure avec celui d’Amiens parmi les meilleures performances des 27 CHU ayant satisfait à la procédure d’accréditation. La Haute Autorité de Santé a notamment souligné la formidable dynamique collective de l’établissement dans le domaine de l’amélioration constante de la qualité. Cet excellent résultat est le fruit d’une implication sans faille de l’ensemble du personnel médical, non médical, administratif, logistique et technique.

5 points forts

Qualité et prévention
1.Le Forum des vigilances et la gestion des risques
2.Le programme de lutte contre les risques infectieux avec des professionnels compétents.
3.La gestion documentaire institutionnelle

Management et gestion
4.La mise en place du « service client » (secteurs logistiques)
5.Le processus managérial du suivi et de l’évaluation des ressources des secteurs d’activité (tableaux de bord)

Ce résultat est le fruit d’une démarche d’amélioration de la qualité, initiée depuis 1993 aux HUS. L’amélioration continue de la qualité constitue l’un des axes majeurs de la stratégie de l’établissement.

2 recommandations
Dans son compte-rendu l’HAS n’a relevé aucune réserve sur l’établissement et a formulé deux recommandations :
1. Systématiser la traçabilité du consentement du patient et de la réflexion bénéfices/risques.
2. Renforcer la sécurité du circuit du linge et des déchets.
Dans ces domaines des actions d’amélioration sont d’ores et déjà engagées.

Les atouts des Hôpitaux Universitaires de Strasbourg reconnus par l’HAS

Qualité et prévention
Le Forum des vigilances et de la gestion des risques, instance mise en place en 2001 par la CME pour coordonner les actions de vigilances sanitaires (hémovigilance, pharmacovigilance, matériovigilance, toxicovigilance, infectiovigilance, réactovigilance, biovigilance) a généré une dynamique au sein des vigilances, les plus récentes bénéficiant de l’expérience des autres. Le Forum regroupe des experts et professionnels de tous les secteurs à risques de l’hôpital. Il initie une démarche globale d’identification et de prévention des risques.

Le programme de lutte contre les risques infectieux avec des professionnels compétents
Depuis 2003, le Comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) et de l’Équipe opérationnelle d’hygiène se sont dotés d’un programme pluriannuel d’activités. Il comporte des actions de prévention, des systèmes de surveillance et de communication des résultats, ainsi que des plans de formation et des mesures d’évaluation. Les laboratoires de microbiologie (laboratoires de bactériologie, virologie et parasitologie), l’équipe opérationnelle d’infectiologie, le comité du médicament et des dispositifs médicaux, la pharmacie, la stérilisation… participent activement à la mise en oeuvre de ces actions

La gestion documentaire institutionnelle est organisée selon une procédure générale qui comprend un système centralisé, des référents documentaires de service et un groupe d’homologation des procédures institutionnelles. Ce système a été adopté après un état des lieux des pratiques documentaires réalisé dans tous les services des H.U.S en 2001.

Management et gestion
Le « service client » des secteurs logistiques recense les dysfonctionnements et apporte les solutions appropriées. Il contribue à améliorer les relations entre les utilisateurs et les fournisseurs internes et la qualité des prestations fournies.

Le processus managérial du suivi et de l’évaluation des ressources des secteurs d’activité (tableaux de bord)
L’établissement dispose d’outils de pilotage de sa gestion. Il communique aux secteurs cliniques et médico-techniques des tableaux de bord qui leur permettent de suivre un certain nombre de dépenses ; ces outils sont en train d’évoluer pour permettre aux futurs pôles de suivre leurs coûts au regard de leurs ressources. C’est tout l’enjeu de la déconcentration de gestion qui est en préparation.

Deux recommandations
Les recommandations vont permettre à l’établissement de progresser dans les secteurs définis. Des actions d’amélioration sont d’ores et déjà engagées.
Systématiser la traçabilité du consentement du patient et de la réflexion bénéfices/risques
La Haute Autorité de Santé a considéré que si la traçabilité (dans le dossier du patient) de la réflexion bénéfice-risque des actes diagnostiques ou thérapeutiques envisagés n’était pas encore exhaustive, la relation de confiance entre le médecin et son patient assurait une information claire et consentie à ce dernier. Elle a relevé aussi que le recueil du consentement pour certains examens à risque était effectif. Mais qu’il convenait à l’avenir que la trace de ce recueil figure plus systématiquement dans le dossier du patient.

Actions d’améliorations engagées Avec le soutien de la Commission Médicale d’Etablissement, un groupe de travail (médecins, soignants, juristes) va engager une réflexion sur l’amélioration de la traçabilité de l’évaluation du rapport bénéfices/risques et de l’information donnée au patient. Ce travail conduira ensuite à des actions de formation auprès des médecins et à l’homogénéisation des documents servant à recueillir ce consentement.

Renforcer la sécurité du circuit du linge et des déchets
La Haute Autorité de Santé a relevé que l’inadaptation de certains bâtiments (notamment bâtiments anciens de l’Hôpital Civil) et de certains équipements était à l’origine de croisements de circuits « propres » et « sales » (linge, déchets). Elle a noté par contre que les services maîtrisent les protocoles de gestion des déchets et que le dépôt terminal répond aux exigences de la réglementation. Dans ce contexte elle demande aux HUS de généraliser la sécurisation du circuit du linge et des déchets.

Actions d’améliorations engagées Un groupe de travail « Circuit linge et déchets » a été mis en place pour mener une analyse des circuits « propre » et « sale » avec l’Équipe opérationnelle d’hygiène. Cette analyse permettra d’identifier les risques de ces circuits dans l’ensemble de l’établissement et de démarrer un plan d’action d’amélioration dès le premier semestre 2006.
En complément aux actions d’amélioration relevant directement des recommandations de l’HAS, différentes actions ont été initiées à partir des propositions des groupes d’auto-évaluation et des experts-visiteurs. Ce plan d’action témoigne de la volonté des HUS de poursuivre la dynamique d’amélioration dans laquelle ils sont engagés.

A Strasbourg l’évaluation a donné lieu à un mobilisation à grande échelle 10 groupes réunissant 626 personnes se sont directement mobilisés. Au total ce sont probablement plusieurs milliers de personnes, qui ont participé de près ou de loin à cette démarche, dont une forte proportion de médecins. Les groupes d’auto-évaluation se sont réunis 201 fois, le comité de pilotage 27 fois, le journal interne a consacré 2 numéro spéciaux.
Les visites d’accréditation se sont déroulées sur 14 jours. Les 6 experts-visiteurs ont rencontré 30 groupes de travail, visité 84 services de soins ou médico-techniques visités et 14 examinés secteurs logistiques ou administratifs

Le compte-rendu d’accréditation est en ligne depuis le 16 décembre 2005 sur leur site internet www.has-sante.fr. Ce compte-rendu est également disponible sur le site des Hôpitaux Universitaires de Strasbourg www.chu-strasbourgf.fr .

Les Hôpitaux Universitaires de Strasbourg seront accrédités selon cette nouvelle procédure en 2009.

Définition L’accréditation est une procédure externe d’évaluation des établissements de santé publics et privés comparable à la certification ISO des entreprises privées. Elle vise à l’amélioration continue de la qualité.

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