Traitement chirurgical d’un anévrysme de l’artère communicante antérieure par voie endoscopique endonasale : Les équipes de neurochirurgie (Pr S.Froelich, Dr P. Boyer) et d’ORL (Pr C. Debry, Pr A. Gentine) ont réalisé pour la première fois au monde, le traitement chirurgical d’un anévrysme cérébral de l’artère communicante antérieure, par voie endoscopique en passant par les voies naturelles nasales.
Les anévrysmes de l’artère communicante antérieure sont classiquement traités soit par des techniques d’embolisation par cathétérisme de l’artère porteuse ou par voie chirurgicale lorsque l’anévrysme, de part sa conformation ne se prête pas à l’embolisation. La voie chirurgicale nécessite classiquement une ouverture fronto-temporale de la voute crânienne, la dissection du sillon entre le lobe frontal et temporal et la rétraction du lobe frontal afin d’exposer l’anévrysme. Cette rétraction cérébrale parfois prolongée peut être à l’origine de lésions du lobe frontal et de séquelles cognitives.
La technique endoscopique à travers les fosses nasales évite l’ouverture crânienne et la morbidité qui lui est associée et ne nécessite surtout aucune rétraction cérébrale puisque l’anévrysme située sous le cerveau est abordé par le bas.
Cette technique nouvelle est le fruit d’une étroite collaboration entre deux disciplines, la neurochirurgie (Pr S. Froelich) et l’ORL (Pr C. Debry) pour le traitement des lésions de la base du crâne. Celles-ci sont particulièrement difficiles d’accès du fait de leur localisation profonde sous l’encéphale. Jusqu’à maintenant, ces lésions étaient abordées par des voies d’abords complexes à travers les os de la base du crâne (oreille, orbite, face) afin d’aborder la lésion de bas en haut et diminuer l’écartement cérébrale nécessaire à l’exposition de la lésion.
Depuis 3 ans, les Prs S. Froelich et C. Debry abordent certaines de ces lésions en passant par les cavités nasales et sinusiennes naturelles à l’aide de techniques endoscopiques. Ces voies d’abord en plein essor, dites «mini-invasives», évitent des ouvertures extensives à travers l’os de la base du crâne, parfois délabrantes. Elles permettent également au chirurgien grâce à l’utilisation d’un endoscope d’avoir une vue panoramique de la lésion.
L’utilisation de ces techniques pour le traitement de lésion vasculaire comme l’anévrysme cérébral constitue un pas important. Si une équipe américaine de Pittsburgh (Pr A. Kassam) a en 2007 décrit une voie similaire pour 2 variantes très rares d’anévrismes intracrâniens, il s’agit aujourd’hui du premier cas d’anévrysme de l’artère communicante antérieure. Ceux ci sont parmi les localisations les plus fréquentes d’anévrysmes intracrâniens et sont situés sous les lobes frontaux. Ils se prêtent donc particulièrement bien à un abord endoscopique endonasal.
La procédure consiste à passer par les fosses nasales et ouvrir sous contrôle endoscopique le sinus sphénoïdale situé au fond des fosses nasales. Le toit et le fond du sinus sphénoïdal en sont ensuite fraisés afin d’exposer la dure-mère qui est l’enveloppe entourant le cerveau. Celle-ci est ouverte, exposant les deux nerfs optiques et le chiasma ainsi que la face inférieure des deux des lobes frontaux droit et gauche. L’anévrysme et les artères qui y mènent sont ensuite exposées au-dessus des nerfs optiques et du chiasma. Une fois le collet de l’anévrysme exposé, l’anévrysme est exclu en posant un clip neurochirurgical classique sur le collet. La fermeture est renforcée par un lambeau de muqueuse septale afin de diminuer au maximum le risque de fuite de liquide céphalo-rachidien.
Les limitations et difficultés de ces techniques résident principalement dans l’adéquation encore imparfaite du matériel utilisé mais les progrès rapides de l’endoscopie et de l’instrumentation dédiée à l’endoscopie neurochirurgicale permettent de repousser progressivement ces limites et nul doute que cette avancée ouvre de belles perspectives.
