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Blocs opératoires : l’émulation par la certification et le benchmarking interne

A l’Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, la semaine de la sécurité des patients qui s’est tenue du 21 au 25 novembre 2011 a préparé les équipes au lancement d’une opération de plus grande ampleur « Fenêtre sur blocs » qui se déroulera au printemps prochain. Ces deux actions offrent un bel exemple d’une communication externe venant en appui à une émulation interne. En l’occurrence la démarche «standard sécurité AP-HP» appliquée aux interventions chirurgicales pratiquées chaque année sur 200 000 patients.

A l’Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, la semaine de la sécurité des patients qui s’est tenue du 21 au 25 novembre 2011 a préparé les équipes au lancement d’une opération de plus grande ampleur « Fenêtre sur blocs » qui se déroulera au printemps prochain. Ces deux actions offrent un bel exemple d’une communication externe venant en appui à une émulation interne. En l’occurrence la démarche «standard sécurité AP-HP» appliquée aux interventions chirurgicales pratiquées chaque année sur 200 000 patients. L’institution désire en effet impulser une dynamique collective d’excellence dans ses 88 blocs opératoires en mettant à profit la richesse des expériences conduites au sein de ses nombreux services. Plus de 6 000 personnels sont concernés : 3 000 chirurgiens et 1 000 médecins anesthésistes réanimateurs, 132 cadres, 620 infirmiers anesthésistes, 460 infirmiers de bloc opératoire, 676 aides-soignants, …
Emblématique de l’hôpital et peu connu du public, le bloc opératoire est un haut lieu d’expertise humaine et de haute technicité, où rigueur et coordination conditionnent, au quotidien, la qualité et la sécurité de la prise en charge des patients. Pour diffuser les meilleures pratiques l’AP-HP a décidé de déployer progressivement des méthodes d’évaluation et d’analyse communes.
Anticipant les exigences de la certification V2010 qui a défini « des  pratiques exigibles prioritaires » (PEP) pour les blocs opératoires allant de la définition et mise en place d’une organisation générale au suivi d’indicateurs quantitatifs et qualitatifs, l’AP-HP a depuis 2009 instauré une dynamique d’évaluation annuelle des pratiques. En 2010, le score moyen des PEP blocs opératoires pour les 20 établissements de l’AP-HP concernés était de 77%.
Pour accompagner l’adoption de ces nouvelles procédures, un groupe projet  a été constitué « Optimisation de l’organisation des blocs opératoires ». Il est animé par le Pr François Haab, urologue à l’hôpital Tenon.  Avec l’appui des conseils de bloc, le groupe vérifie que l’ensemble des sites opératoires sont en conformité sur 3 pratiques exigibles prioritaires à savoir :
– le respect d’une check list à énoncer à haute voix et à renseigner systématiquement par l’équipe avant toute opération. Une récente étude a montré que ce document n’est pas utilisé de manière optimale. Pourtant son efficacité n’est plus à démontrer car il a été prouvé que grâce à elle  morbimortalité opératoire était réduite de 30%. Pour obliger les chirurgiens à utiliser cette liste de contrôle, les infirmiers de bloc l’hôpital européen Georges-Pompidou (Hôpitaux Universitaires Paris Ouest) appliquent la règle imparable « pas de check-list, pas de bistouri », qui consiste à refuser de donner le bistouri au chirurgien si la check-list n’a pas été renseignée dans les règles de l’art. 
L’AP-HP a également décidé de présenter au Conseils de surveillance où siègent deux représentants des usagers, les indicateurs de conformité de réalisation de la check-list. Ces données seront publiées en ligne sur le site de l’AP-HP.
Autres actions clés :
– la production de taux d’infections des sites opératoires pour des actes traceurs dans tous les services ayant une activité chirurgicale,
– l’amélioration de la traçabilité et l’évaluation des évènements indésirables survenus au bloc.
Dans ce domaine aussi des marges de progression existent, 83% des 24 services d’anesthésie-réanimation et seulement 64% des 103 services de chirurgie réalisent des revues de morbi-mortalité.
Le groupe doit aussi booster la performance des blocs opératoires vers un taux cible de 90% de taux d’ouverture et de 85% de taux d’occupation. Pour augmenter leur activité, les services parisiens pourront s’inspirer de l’initiative de l’hôpital Bicêtre qui a organisé un séminaire « blocs opératoires » en novembre 2010  réunissant l’ensemble des acteurs concernés : chirurgiens des différentes spécialités, médecins anesthésistes, paramédicaux ainsi que la Coordonnatrice générale des soins. L’objectif  était de développer l’offre en vacations opératoires et favoriser la coordination interne entre les différents acteurs. Ce séminaire a permis un temps de concertation constructif qui a entériné le passage de 35 à 45 vacations opératoires par semaine. Un travail a également été mené en parallèle avec l’équipe de la stérilisation. Un an après, l’activité opératoire a considérablement augmenté sur le site pour mieux répondre aux besoins du territoire. Pour assurer un suivi de l’activité et opérer si besoin des réajustements immédiats, des temps de concertation sont organisés tous les 15 jours avec le binôme chirurgien-anesthésiste qui assure la coordination du bloc et la Coordonnatrice générale des soins qui porte le projet au sein du groupe hospitalier.

Les blocs opératoires de l’AP-HP en chiffres

Plus de 200 000 patients sont opérés chaque année dont 40 000 patients dans le cadre d’une prise en charge en chirurgie ambulatoire
88 blocs opératoires, avec plus de 300 salles d’opération
Près de 3000 chirurgiens et 1000 médecins anesthésistes réanimateurs, 620 IADE, 460 IBODE, 676 aides-soignants, 132 cadres…
Coût annuel d’une salle de bloc : de l’ordre de 800 000 €
Coût de fonctionnement annuel des blocs : 250 M€ (61% de charges de personnel ; 27% de fournitures médicales)

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