Le service de rythmologie utilise depuis peu une technologie futuriste pour traiter la fibrillation auriculaire : un système de navigation par Stéréotaxie. Le CHU de Saint-Etienne est le 2e centre français à avoir développé cette nouvelle technique.
La fibrillation auriculaire
La fibrillation auriculaire (FA) est le plus fréquent des troubles du rythme cardiaque. Elle fait partie des troubles du rythme supra-ventriculaires. Elle correspond à une action non coordonnée des cellules myocardiques auriculaires, ce qui va entraîner une contraction rapide et irrégulière des ventricules cardiaques. Elle est parfois appelée arythmie bien que ce terme correspond, en toute rigueur, à l’ensemble des troubles du rythme et non pas à la seule fibrillation. D’autres abréviations sont d’usage courant : AC/FA (arythmie complète par fibrillation auriculaire), TAC/FA (tachy-arythmie cardiaque par fibrillation auriculaire).
L’essentiel des connaissances concernant la prévalence de la fibrillation auriculaire provient de l’étude de Framingham. La FA augmente avec l’âge, et ce de façon exponentielle. Avant 50 ans la prévalence est très faible, inférieure à 1 % mais elle augmente ensuite très vite à 2 ou 3 % entre 50 et 65 ans, à 4 ou 5 % entre 70 et 80 ans et à nettement plus de 5 % au-delà de 80 ans. Il est clair que ces chiffres sous estiment systématiquement la fréquence réelle de la fibrillation auriculaire puisque la plupart des formes paroxystiques ne sont pas comptabilisées dans la majorité des études épidémiologiques. Or on sait que la FA paroxystique est très fréquente avant le stade de FA permanente. Si on estime à 2 % à 3 % de la population adulte globale la prévalence de la fibrillation auriculaire, on obtient donc un chiffre, pour 500 000 habitants dans la région stéphanoise, de 20 000 à 25 000 personnes, avec toutes les réserves vues précédemment.
De techniques efficaces mais longues et complexes
Ces dernières années, des techniques d’ablation par radiofréquence ont montré une efficacité beaucoup plus importante dans le traitement curatif de la FA. En effet, la plupart des fibrillations auriculaires proviennent de foyers d’activation situés au niveau de l’arrivée des veines pulmonaires dans l’oreillette gauche : l’isolement électrique des veines pulmonaires par voie endocavitaire (ablation par radio-fréquence) permet de diminuer très sensiblement le risque de récidive par rapport au traitement antiarythmique classique et est pratiqué dés la fin des années 2000.
Il s’agit cependant d’une technique longue et complexe (nécessitant d’introduire un cathéter spécial dans l’oreillette gauche en passant à travers le septum inter-auriculaire : (cathétérisme trans-septal), avec un risque de complications d’un peu moins de 5% avec, essentiellement, des rétrécissements des veines pulmonaires et des épanchements péricardiques compressifs (tamponnade). Ces techniques, sont pour l’instant, surtout utilisées en cas de fibrillation auriculaire récidivante et mal tolérée malgré un traitement anti-arythmique optimal. Son utilisation en cas d’insuffisance cardiaque semble se révéler intéressante quant au confort des patients.
Le pourcentage de succès après une ou deux procédures approche 70 à 80% des cas pour des patients en échec de traitement médical. Le problème de cette technique est représenté par la longueur des procédures avec une exposition prolongée aux rayons X du patient et de l’opérateur.
Pour pallier ce problème, mais aussi afin de diminuer le taux de complications en vue d’améliorer le ratio bénéfice/risque de la procédure, de nouvelles technologies ont été développées en robotique. Il s’agit d’un système de navigation permettant la manipulation à distance des cathéters. Jusqu’à présent seul le CHU de Bordeaux était équipé de cet appareillage.
Dans le cadre de son projet d’établissement, le CHU de Saint-Etienne a permis au service de Cardiologie l’acquisition du deuxième stéréotaxie en France.
L’atout de la robotique
Le cathéter est inséré en fémoral puis remonté jusqu’à l’oreillette gauche. La nouveauté, c’est que le positionnement du cathéter est guidé par le champ magnétique généré par trois aimants. L’opérateur pilote à distance avec la souris de l’ordinateur (figure 1). Là, l’opérateur était à 180 m du patient, un homme de 74 ans porteur de FA. Une fois le foyer arythmogène identifié, le cathéter délivre un courant de radiofréquence comme lors de l’ablation classique. L’avantage est la précision : le guidage de la sonde à la main est souvent difficile car nous sommes à 80 cm du coeur. Le pilotage du cathéter à son extrémité par le champ magnétique permet de gagner en précision et en rapidité. On peut espérer une intervention automatisée et la réalisation d’une intervention plus courte pour la majorité des opérateurs. Comme la pression est constante sur le cathéter, on peut espérer aussi une plus grande sécurité et surtout une réduction de l’exposition aux rayons-X.
Toutes les études sont concordantes et montrent une plus grande efficacité des procédures, une réduction très significative de l’exposition aux rayons X et surtout une diminution très importante des complications graves. A l’heure actuelle les centres de rythmologie de tous les grands centres européens sont équipés d’un système de navigation à distance par stéréotaxie.
La FA est la première cause cardiaque d’infarctus cérébral
15 % des accidents ischémiques transitoires surviennent chez des patients en FA. L’âge est le premier des facteurs de risque d’accident embolique, avec la cardiopathie sous jacente. Globalement la présence d’une FA multiplie la mortalité par un facteur 2. La morbidité est dominée par les accidents ischémiques cérébraux sources de handicaps lourds et de coûts socio-économiques élevés. La population cible à traiter est large, pratiquement toutes les FA devant être traitées, à la fois par traitement antithrombotique et par un traitement à visée rythmique, antiarythmique ou ralentisseur. Le problème du traitement médicamenteux est représenté par son inefficacité à guérir les patients, voire même à contrôler les symptômes. En effet, le pourcentage de patients pour lesquels le maintien du rythme sinusal sera possible sous traitement anti-arythmique ne sera que de 50% à 6 mois de suivi. Ce maintien du rythme sinusal se fera avec des effets secondaires conséquents puisque environ 15 à 20% d’effets secondaires graves sont observés dans la littérature avec des anti-arythmiques comme l’amiodarone.
