Dès 2004, les HCL ont voulu de façon volontariste accélérer la mise en oeuvre interne de la tarification à l’activité par rapport au rythme national en décidant de l’appliquer à hauteur de 20% sur les dépenses médicales et pharmaceutiques au lieu des 10% fixés à l’échelon national. A travers la déclinaison du référentiel Programme Médicalisé du Système d’Information/Echelle Nationale des Coûts en gestion interne et la comparaison des coûts, des Durées Moyennes de Séjour, et des prescriptions des services cliniques à ce référentiel, un diagnostic de performance par disciplines et services a été élaboré.
L’accent a été mis sur le développement des activités médicales afin d’optimiser tout le potentiel de production (lits, personnel). Dans cette optique, les HCL se sont fixés 3 objectifs institutionnels :
– une croissance d’activité décliné par Centre de Responsabilité
– la maîtrise de la durée moyenne de séjour
– le contrôle de la consommation de ressources passant en particulier par le bon usage du médicament et des prothèses ainsi que la maîtrise quantitative et qualitative des prescriptions d’examens.
Des objectifs d’activités ont ainsi été arrêtés par disciplines et services ainsi que des moyens en dépenses médicales et pharmaceutiques pour atteindre ces objectifs. 20% du budget des services varient donc désormais en fonction de l’activité effectivement réalisée.
Le déploiement de ces objectifs a été concomitant de la diffusion du recueil des actes à la source lié à la mise en oeuvre de la Classification Commune des Actes Médicaux aux HCL. Ces ambitions ont donc été complétées d’une stratégie d’amélioration du recueil de l’activité médicale (qualité, exhaustivité et rapidité). Le budget sera donné en deux temps : financement pour 9 mois puis les 3 derniers mois alloués selon les résultats du 1er semestre.
La mise en oeuvre de la tarification à l’activité aux HCL a été conçue comme un projet et un outil au service d’une forte évolution stratégique, culturelle et managériale.
Dès avril 2003, la direction générale a ainsi missionné une équipe projet pluridisciplinaire (Département d’Information Médicale, contrôle de gestion, stratégie et système d’information…) afin d’affirmer d’emblée une vision élargie de la réforme, ne la limitant pas à sa seule dimension budgétaire et financière (modification du mode de financement) mais bien centrée sur le coeur de métier de l’hôpital, la prise en charge globale du patient. L’attention a ainsi porté sur les organisations et les pratiques en insistant sur la dimension collective de la performance.
La gestion des interfaces, la trajectoire du patient et ses modalités de prise en charge coordonnées ont été intégrées dans la démarche. De même l’évaluation des pratiques médicales a été initiée par la comparaison des Durées Moyennes de Séjour par Groupe Homogène de Malades, l’analyse des prescriptions, la taille des unités.
L’ampleur des changements rend nécessaire un dispositif d’accompagnement dont l’objectif est de donner du sens à cette réforme pour les 2000 professionnels concernés dans leur contexte de travail habituel. Une dizaine de personnes, gestionnaires et médecins, se sont mobilisées pour une tournée d’information en binôme dans les 200 services de court séjour du CHU pour partager une culture médico-économique institutionnelle.
D’ores et déjà, on a pu constater la diminution de 20% d’examens de biologie dans un service de gynécologie, une optimisation de la Durée Moyenne de Séjour en Ophtalmologie dans un service dont les protocoles ont été revus…
En résumé
– Une volonté d’anticiper la T2A
– Un apprentissage collectif
– Accepter d’avoir grossièrement raison plutôt que précisément tort
– Une analyse et une action par activité, par discipline et non plus par site
– La T2A centrée sur une bonne pratique médicale et organisationnelle du séjour du patient
