Lors du point presse organisé le 10 août 2005, Jean-Marc Boulanger, secrétaire général de l’AP-HP rend compte de la nature des dysfonctionnements à l’origine de la conservation de 351 foetus. En toute transparence, il rapporte les conclusions de l’enquête interne menée auprès de 16 établissements « Au terme de ces contrôles je suis en mesure de vous dire que la situation constatée dans les annexes de la chambre mortuaire de l’hôpital Saint-Vincent-de-Paul ne se rencontre dans aucun autre hôpital de l’AP-HP » a-t-il déclaré. Quant à l’information des familles, sur les 522 parents ayant appelé l’AP-HP, 405 ont été contactés. 15 demandes concernaient un corps présent. Trois familles sont prises en charge par la cellule de soutien psychologique.
Tirant des enseignements de cette épreuve, l’AP-HP a décidé que l’audit et le contrôle des chambres mortuaires seront désormais inscrits dans les programmes de contrôles annuels. Les collections feront l’objet d’un suivi spécifique. Un groupe de travail, placé sous l’égide du président de la CME et la Directrice Générale, définira un encadrement strict des différentes étapes de la recherche et le statut des chambres mortuaires sera révisé. Enfin, l’Espace Ethique proposera de nouvelles modalités d’accompagnement des parents confrontés à la mort périnatale.
La nature des dysfonctionnements relevés à Saint-Vincent-de-Paul
L’enquête menée dans les hôpitaux de l’AP-HP à la suite de la découverte des dysfonctionnements rencontrés à Saint-Vincent-de-Paul dans la conservation de foetus et de corps d’enfants nés sans vie ou décédés peu après leur naissance fait apparaître différents dysfonctionnements : conditions de conservation au regard des pratiques professionnelles, carences entachant la traçabilité des opérations, absence de maîtrise des décisions de conservation, indétermination des délais de conservation.
Le contrôle des 16 établissements comportant une activité de maternité ou d’analyse d’anatomie pathologie et de foeto-pathologie.
Dans un premier temps, il a été procédé à une vérification factuelle portant sur la présence éventuelle de foetus ou de corps qui pourraient être conservées dans les chambres mortuaires et toutes leurs annexes ainsi que dans les locaux affectés aux services d’anatomo-pathologie et de foeto-pathologie.
Dans un second temps, il sera procédé à un audit de la traçabilité des corps des foetus et nouveaux-nés décédés ou transférés dans les locaux des établissements de l’AP-HP.
La méthodologie appliquée a consisté en une visite sur place des locaux concernés permettant de constater la présence ou non de foetus conservés et, lorsque cette présence est constatée, de s’assurer des raisons, de l’ancienneté et des conditions de cette conservation.
Les contrôleurs se sont également attachés à procéder à une première analyse du fonctionnement de la chambre mortuaire. L’enquête a concerné les établissements suivants : Robert Debré, Necker, Charles Foix-Jean Rostand, Lariboisière, Rothschild, Pitié-Salpêtrière, Antoine Béclère, Tenon, Jean Verdier, HEGP, Saint-Antoine, Saint-Louis, Hôtel Dieu, Beaujon, Louis Mourier
« Au terme de ces contrôles je suis en mesure de vous dire que la situation constatée dans les annexes de la chambre mortuaire de l’hôpital Saint-Vincent-de-Paul ne se rencontre dans aucun autre hôpital de l’Assistance Publique – Hôpitaux de Paris. » a déclaré Jean-Marc Boulanger
Information des familles
A la date du mardi 9 août, reçu 522 appels concernant Saint-Vincent-de-Paul
– 144 le mercredi 3 août
– 211 le jeudi 4 août
– 71 le vendredi 5 août
– 39 le samedi 6 août
– 7 le dimanche 7 août
– 31 le lundi 8 août
– 19 le mardi 9 août
Mardi soir 9 août 405 personnes avaient été contactées et 15 des réponses données concernaient un corps présent. La cellule de soutien psychologique prend en charge trois familles. Elle apporte également son appui au personnel de l’hôpital rudement éprouvé par cette affaire.
Les leçons de cette épreuve
Sous réserve des contrôles plus larges à effectuer en particulier par l’IGAS, la situation inacceptable rencontrée dans les annexes de la chambre mortuaire de Saint-Vincent-de-Paul ne se retrouve nulle part ailleurs à l’AP-HP.
Il reste cependant des améliorations sensibles à apporter quant aux durées de conservation de précaution, quant au consentement et l’information des familles, quant à la déclaration des collections.
Dans l’immédiat plusieurs dispositions vont être prises
– S’agissant de Saint-Vincent-de-Paul le 1er acte est accompli puisque c’est précisément le changement d’organisation et la mise en place d’un cadre coordonnateur de la chambre mortuaire qui est à l’origine de la découverte de la situation.
Il conviendra de procéder dès septembre à un audit global permettant de définir puis de stabiliser les procédures et un mode d’organisation et de fonctionnement clairs. Ce travail sera accompli par l’hôpital avec l’appui de la Direction des Affaires Juridiques et des Droits du Patient et du pôle AVEC du siège.
– L’audit et le contrôle des chambres mortuaires seront inscrits systématiquement dans les programmes de contrôles annuels du pôle AVEC de façon à assurer un dispositif solide de contrôle interne de ces services.
– Les collections feront l’objet, à la suite du 1er recensement déjà réalisé, d’un travail spécifique, sous l’égide de la Direction de la Politique Médicale et de sa Délégation à la Recherche Clinique, associant les services et les Collégiales concernés .
– Plus largement le président de la CME et la Directrice Générale ont décidé de constituer rapidement un groupe de travail chargé de proposer des actions concrètes portant notamment sur le contrôle des pratiques, la définition de règles concernant le diagnostic et les différentes étapes de recherche scientifique, le statut des chambres mortuaires.
– Une mission sera confiée à l’Espace Ethique en vue de proposer des lignes d’actions portant en particulier sur les modalités d’accompagnement des parents confrontés à la mort périnatale.
Conservation des corps : les règles appliquées
Sur le plan des durées de conservation, le délai de 10 jours dont il a été fait mention à plusieurs reprises est le délai pendant lequel les familles peuvent demander à reprendre le corps d’un enfant né vivant ou né sans vie. Ce délai est un délai minimal, il doit être respecté. Lorsque le corps n’est pas réclamé, qu’il est confié à l’hôpital, celui-ci doit faire procéder à la crémation dès lors que les examens auxquels il convient de procéder ont été effectués. Il convient sur ce plan de distinguer très clairement le rôle des chambres mortuaires de celui des laboratoires. La chambre mortuaire a pour devoir, passé le délai de réclamation des familles, de procéder au départ du corps dans un délai raisonnable dès lors que le corps lui a été remis par le laboratoire ou les services cliniques. L’ensemble des examens étant accomplis, le laboratoire a le devoir de remettre à la chambre mortuaire le corps qu’il a gardé pendant le temps nécessaire à ses investigations. A cet égard, la situation est conforme aux règles en vigueur dans les établissements visités, dont tous les laboratoires font par principe procéder au transfert à la chambre mortuaire après les examens initiaux ou l’autopsie dans un délai dépassant rarement 3 mois (1 an pour deux cas à Jean Verdier). Les chambres mortuaires se chargent ensuite du départ du corps.
Cas particuliers
Dans certains cas des examens ultérieurs peuvent s’avérer utiles, soit pour compléter un diagnostic au service de la famille, soit pour accompagner par des examens ou des vérifications particulières des travaux strictement scientifiques permettant de faire progresser la connaissance sur telle ou telle affection. Les corps sont alors gardés par le laboratoire pendant toute la période correspondante. Cette situation se rencontre à Saint-Antoine et Pitié-Salpêtrière.
Ainsi, le laboratoire de foeto-pathologie de Saint-Antoine garde environ 15 % des foetus soumis à un examen pendant une période assez longue (et jusqu’à 4 – 5 ans) avant de le transférer à la chambre mortuaire. Ce délai de précaution s’explique en particulier par le travail spécifique conduit par ce laboratoire de référence nationale sur la tératogénèse.
De même pour les mêmes raisons le département de génétique, cyto-génétique et d’embryologie de la Pitié-Salpêtrière peut garder certains foetus pendant 2 ans.
Les conditions dans lesquelles cette garde temporaire de précaution est effectuée en laboratoire sont claires (conditionnement, enregistrement, conformité aux règles de la pratique professionnelle). « La situation a été contrôlée, elle est saine dans tous les hôpitaux ainsi visités même si parfois les délais sont sans doute trop longs » a regretté Jean-Marc Boulanger
