Une fois de plus l’ampleur de la dette sociale française fait la Une. Le 17 septembre soit une dizaine de jours avant la présentation du projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS 2014), la Cour des comptes dresse un constat sans appel « La "spirale" de la dette sociale est "anormale et particulièrement dangereuse", son encours global "devrait passer de 147 milliards d’euros en 2011 à 159 milliards d’euros en 2013" et si rien n’est fait pour juguler le déficit abyssal, il pourrait attendre la profondeur de 231 millions d’euros en 2018 ! Dans la dépêche de l’AFP du même jour, Didier Migaud, premier président de la Cour insiste : « dans la zone euro seules la Grèce et l’Espagne ont connu en 2012 un déficit supérieur des administrations sociales ». Mais comment résorber un une telle dette que la crise vient encore aggraver par le double effet d’une baisse des revenus et d’une augmentation des prestations ?
« Par des économies effectives et fortes sur la dépense et non par la hausse des prélèvements obligatoires » préconise la Cour. Dans son collimateur, l’hôpital qui «recèle des gisements considérables d’économies» : 5 milliards d’euros s’il développait davantage la chirurgie ambulatoire. "Quatre interventions sur dix sont pratiquées sur ce modèle en France, contre huit sur dix dans plusieurs pays qui nous sont comparables" reprend Fabien Piliu dans La Tribune du 17 septembre et l’AFP retient le classement des meilleurs élèves européens en chirurgie ambulatoire « le Danemark en tête avec 74 % de chirurgie ambulatoire, suivi de la Suède (69 %), des Pays-Bas (53 %), du Royaume-Uni (52 %), de la Norvège (50 %) et de l’Allemagne (43 %). Le Portugal ( 35 %) et l’Espagne (33 %) arrivent derrière la France (36 %). » qui glisse au passage qu’ « En 2011, objectif avait été fixé pour la France par les pouvoirs publics : dépasser les 50 % à horizon 2016 ».
Autre piste génératrice d’économies et sous utilisée : l’hospitalisation à domicile, qui ne représente actuellement qu’une portion infime des soins prodigués par l’hôpital.
La Cour est aussi préoccupée par le fragile équilibre des budgets hospitaliers. Guillaume Guichard, chroniqueur santé au Figaro souligne que "L’excédent affiché de 143,6 millions d’euros des comptes des hôpitaux en 2012 ne doit pas faire illusion. D’après la Cour, "il n’aurait été réalisé qu’à l’aide d’artifices comptables et d’aides exceptionnelles de l’État, et n’exonère nullement les établissements des efforts drastiques à fournir. Didier Migaud pointe l’exemple à ne pas suivre de l’hôpital de Digne, qui a subi en cinq ans cinq plans de retour à l’équilibre sans que cela produise le moindre effet sur ses comptes. Ou encore celui de Poissy-Saint-Germain-en-Laye qui accumule quinze ans de déficits d’exploitation ininterrompus."
Les Echos qui suit de très près l’équilibre des comptes reconnait "qu’après des années de déficit, les 865 établissements publics de santé pour lesquels les données sont disponibles ont affiché un excédent global de 144 millions d’euros. L’amélioration concerne les hôpitaux de toutes tailles, des gros CHU aux petits centres hospitaliers. Certaines ont été «spectaculaires», relève la Cour. Et Vincent Collen de citer le CHU de Fort-de-France passé d’un déficit de 99 millions en 2011 à un excédent de 8 millions en 2012. Et l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris a divisé ses pertes par quatre ! L’objectif du retour à l’équilibre, fixé par Nicolas Sarkozy en 2007, serait donc atteint" note l’analyste qui à l’instar du président de la Cour, ne peut cependant réprimer un certain septicisme. «Ce rétablissement s’explique en grande partie par des éléments circonstanciels». D’abord, les hôpitaux ont massivement cédé des actifs. Ainsi l’AP-HP a retiré 60 millions d’euros de la vente de terrains et d’immeubles, les Hospices civils de Lyon 43 millions. Ensuite, l’Etat a accordé aux établissements les plus fragiles comme les CHU de Caen et Fort-de-France des aides d’urgence quand les banques ont fermé le robinet du crédit à la suite de la crise financière. «Présentés comme des soutiens en trésorerie, ces financements, en réalité définitifs, sont passés de 275 millions d’euros en 2011 à 400 millions en 2012», note la Cour. Sont aussi mis à l’index des projets d’investissement surdimensionnés. Ainsi, le CHU de Dijon a lancé un programme de regroupement de ses activités sur un site unique. Evalué à184 millions d’euros, le projet en a finalement coûté plus de 300 millions. «Il en est résulté un très fort accroissement de la dette de l’établissement, qui dépasse désormais 390 millions d’euros », s’inquiètent les sages de la rue Cambon.
La Cour recommande d’accélérer les restructurations des hôpitaux privés à but non lucratif, de renforcer le rôle des hôpitaux locaux en tant que structures d’aval pour les autres établissements.
En dehors de l’hôpital, la Cour dénonce le triplement en douze ans des dépenses liées à la permanence des soins assurées par les médecins libéraux la nuit, les week-ends et les jours fériés, « dont le coût a triplé en dix ans, pour atteindre 700 millions d’euros par an » reprend Emilie Lévêque dans L’Expansion – « Sans que cela ait fait chuter le recours très coûteux aux urgences » renchérit Guillaume Guichard. Les agences régionales de santé pourraient avoir la responsabilité et le financement de ce poste.
Egalement dans le viseur la biologie médicale, dont le coût représente six milliards d’euros pour l’assurance maladie. La récente réorganisation des laboratoires "est encore bien trop timide pour faire baisser les coûts", relève la Cour. L’objectif est d’agir à la fois sur la tarification des actes et sur leur nombre afin d’économiser "de l’ordre de 500 millions d’euros" reprend l’AFP.
Parmi les autres pistes d’économies : la réduction des dépenses en optique. Ainsi La Sécu pourrait ne plus rembourser l’optique qu’elle indemnise déjà très faiblement à hauteur de 200 millions d’euros contre 3,7 milliards à la charge des complémentaires.
La Cour s’intéresse à tous les acteurs… aux mutuelles des fonctionnaires et des étudiants dont le service est qualifié de très insuffisant et aux caisses primaires d’Assurance-maladie dont les coûts de gestion pourraient aussi être réduits.
Ces remarques ne sont pas exhaustives note Emilie Lévêque, « elles s’ajoutent aux recommandations déjà formulées par la Cour des Comptes dans ses précédents rapports: l’imagerie médicale et les soins dentaires en 2010, les médicaments en 2011, les transports sanitaires en 2012… » "Si toutes nos recommandations étaient appliquées à la lettre, le déficit de la Sécurité sociale pourrait être facile résorbé", confiait Didier Migaud ; Pour l’heure, il estime que l’objectif national des dépenses d’assurance-maladie (Ondam) pour 2014, 2015 et 2016 devrait diminuer d’au moins 0,2 point par an.
Comme s’ils s’étaient passé le mot… Le surlendemain trônait en librairie l’ouvrage « Santé, le grand fiasco » (Flammarion) dont l’Express du 19 septembre a publié de larges extraits. Cette fois-ci il ne s’agit pas d’un diagnostic mais d’une condamnation assénée par Dr Véronique Vasseur qui exerce à l’hôpital Saint-Antoine et sa fille, la journaliste Clémence Thévenot. «Professions médicales, gouvernants, patients : tous sont responsables du laxisme qui mine notre système de santé, quand ils ne sont pas coupables d’en tirer un profit personnel. » En cause les pratiques consuméristes de l’assuré social qui ignore le coût réel des soins et pour qui la sécu est un droit acquis et illimité, l’importance de nombre d’actes inutiles notamment en chirurgie, un abus de dépistages des cancers qui entraînent des surdiagnostics, des journées de sensibilisation devenues des supports de communication marketing… Les auteurs plaident pour une "écologie du soin", une transition sanitaire du "toujours plus" au "un peu moins": moins de jours de maternité, d’autorisation de mise sur le marché pour les médicaments, de transports en ambulance…
En réponse à l’analyse de la Cour des comptes, la Fédération Hospitalière de France (FHF) diffusait le 19 septembre un communiqué pour rappeler « l’importance des efforts de gestion réalisés depuis plusieurs années, malgré la très faible progression de l’ONDAM. Selon les Comptes Nationaux de la Santé, les dépenses des hôpitaux publics n’ont ainsi augmenté que de 2,4% l’an dernier contre 2,6% pour les cliniques privées, 3,2% pour les soins de ville et 5,3% pour les transports sanitaires. » Reconnaissant que les efforts d’efficience doivent être poursuivis avec notamment le développement de la chirurgie ambulatoire – dont la part d’activité est déjà passée en 5 ans d’un quart à près d’un tiers dans les hôpitaux publics- le FHF juge cependant «extravagantes» les extrapolations financières de la Cour. « Le chiffre de cinq milliards d’euros cité représente la suppression de près de cent-mille emplois soignants, soit la quasi-totalité des effectifs soignants des services de chirurgie et des blocs opératoires. » dénonce l’instance pour qui la solution génératrice d’économie la plus fondée reste « l’évaluation plus rigoureuse de la pertinence des actes et des parcours de soins. »
** le budget de l’assurance maladie a atteint de 189,9 milliards d’euros en 2012 et présentait un solde négatif de 6 milliards d’euros. En 2013, le déficit est estimé à 7,9 milliards d’euros en 2013 – Quant à la dette annuelle de la Sécu, toutes branches confondues, elle s’élève à 13,3 milliards d’euros en 2012 – mais les chiffres avancés ne sont pas tous les mêmes selon les sources (Le Parisien du 26 septembre avance le montant de 17,5 milliards en 2012) et devrait atteindre 16,2 milliards en 2013 et même " 21 milliards en 2014 si aucune mesure de redressement n’était prise prévient le gouvernement"
Le 26 septembre le gouvernement dévoilait son projet de budget de la Sécurité sociale qui vise ramener à 13 milliards le déficit de la Sécu en 2014.
Pour atteindre cet ambitieux objectif, il lui faut trouver 2,9 milliards d’économie. La branche maladie supportera la moitié d’un effort qualifié "d’historique" par la ministre car "laisser filer les déficits reviendrait à «prendre le risque de la privatisation», à terme, de la santé" cite Guillaume Guichard dans Le Figaro du 27 sept. Seront directement impactés les laboratoires avec une économie d’un milliard sur le prix des médicaments grâce au développement des génériques, les médecins biologistes et les radiologues qui devront baisser leurs tarifs et générer 120 millions d’économie. Au sujet des médicaments, la ministre remarque que « chaque Français conserve en moyenne 1,5 kg de médicaments non utilisés dans son armoire à pharmacie ! C’est à la fois un gâchis et un danger, car cela favorise l’automédication à mauvais escient. Nous allons donc expérimenter la dispensation de médicaments à l’unité, et non plus par boîte, en commençant par certains antibiotiques, dans certaines régions »
Et grande nouveauté "le gouvernement s’attaque enfin à l’hôpital" titre le journaliste puisque la hausse de leurs dépenses est limité à 2,4 % contre 4 %. Concrètement le développement de l’ambulatoire, un contrôle strict des achats devrait leur permettre d’économiser 400 millions.
Le 23 septembre, la ministre des Affaires sociales et de la Santé, Marisol Touraine présentait la stratégie nationale de santé du gouvernement.
Parmi les points saillants décryptés et commentés par les médias TV : la généralisation du tiers payant qui dispense d’avancer les frais lors d’une consultation chez le médecin – à partir de 2017 et dès 2014 pour les bénéficiaires de l’aide à la complémentaire santé (ACS). L’enjeu : lever les freins financiers à l’origine de renoncements aux soins. "Après la révolution qu’a représentée la création des centres hospitaliers universitaires (CHU) en 1958, voici venue celle de la médecine dite de premier recours." salue LaétitIa Clavreuil dans le Monde du 24 septembre; L’accent mis sur la prévention avec des objectifs chiffrés d’amélioration de la santé et le renforcement du médecin traitant "pivot" de cette politique et surtout des priorités de santé publique limitées à 5 : les jeunes, les addictions, le cancer, la santé mentale, les personnes âgées.
Concernant l’organisation des soins, la ministre prévoit l’implantation de 300 maisons pluriprofessionnelles dans les zones sous-dotées et dès 2013, la création de 200 postes de praticiens territoriaux, médecins généralistes dans les zones désertées.
Autres mesures : la relance du dossier médical personnel (DMP) de deuxième génération, au service de la médecine de parcours et doté de messageries sécurisées pour améliorer les échanges entre professionnels.
Concernant les droits des patients, deux mesures phares répondent aux demandes réitérées des associations de santé : la possibilité d’actions collectives en justice dans le domaine de la santé, véritables "class actions" à la française, et la création d’un "GPS sanitaire" sorte de répertoire de l’offre de soins par territoire. La ministre a annoncé également l’ouverture dès le mois d’octobre d’un site internet d’informations sur les médicaments www.medicaments.gouv.fr
Intervenant lors de cette présentation, Geneviève Fioraso, ministre de l’enseignement supérieur et de la recherche précisait l’ambition du gouvernement pour la formation, la recherche et l’innovation en santé, partie intégrante de la feuille de route de la stratégie nationale de santé. La santé est aussi une des axes forts de la stratégie nationale de recherche, "France-Europe 2020". "Pour répondre aux défis de la santé du 21e siècle – la réémergence des maladies infectieuses, la chronicité des maladies, les crises sanitaires, l’allongement de la durée de la vie – nous devons améliorer et adapter nos outils de formation, de recherche et de soins" déclare la ministre qui plaide en faveur du décloisonnement de la recherche académique, privée, fondamentale et finalisée, de celui de la formation, du recours au numériques à travers les universités virtuelles "massive online open courses", ou MOOCs, usage de simulateurs numériques, implication de patients-formateurs….
La ministre entend simplifier les structures de recherche en créant "guichet unique". Toujours dans un souci de clarification, la ministre rappelle que le futur "Conseil stratégique de la recherche" devra défnir les grandes priorités en cohérence avec celles de la stratégie nationale de santé.
Le jeudi 26 septembre le gouvernement présentait son projet de budget de la Sécurité sociale qui vise ramener à 12,8 milliards le déficit de la Sécu et pour atteindre cet ambitieux objectif, il lui faut trouver 3,5 milliards d’économie.
Au chapitre des avancées médicales : le cœur Carmat,
Mise au point par la société éponyme fondée par le chirurgien Alain Carpentier, cette bioprothèse cardiaque va pouvoir être testée sur 4 patients dans trois centres hospitaliers français par autorisation de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) •: l’hôpital européen Georges Pompidou (AP-HP) à Paris, le Centre chirurgical Marie Lannelongue du Plessis-Robinson en région parisienne et à l’hôpital Laënnec-Nord du CHU de Nantes.
A retenir enfin le point de vue du Pr Didier Raoult sur les classements des hôpitaux
Tout classement ne vaut que par sa méthodologie, or aucune n’est dénuée de biais. Selon le Pr Didier Raoult, Responsable scientifique de l’IHU "Polmit" Maladies Infectieuses et Tropicales, celui du Point "néglige la recherche" – critère pourtant important pour le traitement des maladies complexes. Le scientifique expose ses arguments sur le site du magazine le 9 sept. Une mise au point certainement suscitée par la chute de la 1ère à la 20ème place du service des maladies infectieuses qu’il dirige à Marseille. Un glissement qui s’explique par une baisse de l’activité car l’unité "accueille moins de cas de paludisme, du fait de la régression massive de la maladie en Afrique. Qu’en retenir ? Que tout classement doit être interprété" conclut l’expert.
Pour lui, la qualité de la prise en charge des maladies complexes des soins est déterminée par la pratique de la recherche médicale "qui oblige à avoir une information permanente sur toutes les nouveautés, qu’il s’agisse des examens ou de l’évaluation des stratégies thérapeutiques."
Du coup, le Point fait amende honorable et publie deux classements en lien avec la recherche, celui de la production scientifique et celui des protocoles d’expérimentation médicale.
Les données 2012 qui témoignent la production scientifique des années 2007 à 2010, recensent 27 739 publications, dont 40 % au CHU de Paris, 8 % aux Hospices civils de Lyon, 6 % au CHU de Marseille, 4 % à Bordeaux, à Lille et à Toulouse, 3 % à Montpellier, Nantes et Strasbourg. Ensuite arrivent Nancy et Grenoble, puis Nice, Renne, Rouen, Tours, Angers, Dijon, Brest, Amiens, Clermont-Ferrand, Besançon, Caen, Saint-Étienne, Poitiers, Nîmes, Limoges et Reims. Les centres anticancéreux parisiens avec Gustave-Roussy et l’Institut Curie sont très bien placés (10 et 11e), puis au-delà de la trentième place, le Centre Léon-Bérard, à Lyon, et l’Institut Paoli-Calmettes, à Marseille. Le premier centre privé apparaît à la 33e place, c’est l’hôpital Foch en Ile-de-France. Ces données fournissent des éléments sur la performance de la recherche médicale.
Dans le classement des protocoles d’expérimentation médicale, Paris est toujours en tête devant Lyon, Montpellier est troisième, puis viennent Grenoble, Lille, Angers, Nantes, Bordeaux, Besançon, Dijon, Saint-Étienne. Le premier établissement privé est l’hôpital parisien Foch, puis arrivent Clermont-Ferrand, Rennes, Toulouse, Marseille, ensuite Brest, Tours, Poitiers, Caen, Amiens, Nancy, l’Institut Gustave-Roussy, Limoges, Lille, Nîmes, Rouen, Strasbourg. Ce classement portant sur les essais cliniques comporte aussi des biais. Il reflète les stratégies hospitalières déployées en recherche clinique pour acquérir une visibilité et des financements complémentaires, souvent nécessaires dans les hôpitaux universitaires français.
Marie-Georges Fayn
|
|
|
|---|---|
