Cancer : délégation médicale de prescription et transfert de compétences pour les infirmières

Deux protocoles novateurs préfigurent peut-être les modèles de soins de demain. Ces innovations sont portées par les équipes de l’Assistance Publique – Hôpitaux de Paris et concernent la consultation infirmière de suivi des patients traités par anticancéreux et le dépistage précoce des mélanomes sur des personnes présentant des risques élevés. Présentation de ces coopérations inédites que le Directeur général de l’ARS Ile-de-France vient d’approuver.
A l’hôpital de jour d’oncologie médicale de Saint-Antoine, une consultation infirmière de suivi des patients traités par anticancéreux oraux à domicile a été ouverte. Les anticancéreux oraux sont en plein essor depuis le milieu des années 2000. Pris à la maison par les patients, ces médicaments ont des effets indésirables possibles identiques voire supérieurs à des anticancéreux donnés par voie parentérale. Ils nécessitent donc une surveillance spécialisée que sous-tend un rapport confiant et efficace entre les acteurs de santé de ville et l’hôpital. Ce traitement requiert aussi la participation active du patient. Ce dernier n’est pas livré a lui-même ; en cas de souci, il a l’assurance de pouvoir joindre rapidement un interlocuteur compétent. Un vrai plus pour le consultant.
Les infirmières qui le suivent ont reçu une délégation de prescription pour des examens biologiques particuliers et leur interprétation, pour des  médicaments (sur une liste restrictive) afin de mieux gérer les effets indésirables et pour certains examens radiologiques prédéfinis.
Un modèle de soins original, simple et rassurant. « Ce nouvel accompagnement est initié alors que la cancérologie connaît une profonde évolution : création de nouveaux métiers -comme précisé au plan cancer 2, existence et développement de nombreuses molécules anticancéreuses administrés par voie orale et de manipulation assez complexe » explique le Dr Frédérique Maindrault-Goebel qui formé les premières infirmières. Aujourd’hui, un module se met en place pour les infirmières diplômées d’état souhaitant intégrer ce dispositif. Des indicateurs de suivi ont également été définis.
Les atouts
Le patient bénéfice d’un suivi fiable avec des interlocuteurs connus. Cette délégation valorise également le travail des infirmières qui approfondissent leurs connaissances en oncologie et enrichissent leurs relations avec les médecins.
Quant aux proches et aux partenaires de santé de ville (médecin généraliste, pharmacien, infirmière…) ils disposent d’un numéro unique avec interlocuteur formé au bout de ligne pour une réponse immédiate.
A noter que ce dispositif ne peut fonctionner qu’en présence d’un médecin oncologue de recours.
A l’hôpital Cochin, une consultation infirmière pour un suivi semestriel des patients à risque élevé de mélanome
Le mélanome, tumeur cutanée maligne dont la gravité est liée à sa capacité à métastaser, peut mettre en jeu le pronostic vital du patient ; son dépistage fait partie des enjeux de santé publique. Pour améliorer le suivi des 2 000 patients à risques élevés traités par le Pr Marie-Françoise Avril l’hôpital Cochin propose d’intercaler une consultation infirmière entre deux consultations médicales. Ces rendez-vous ont lieu tous les 6 mois au lieu de tous les ans avec le spécialiste. Enjeu : détecter le mélanome à un stade où il est curable par une identification précoce des lésions suspectes nécessitant une exérèse. 
Durant la consultation, l’infirmière réalise un entretien clinique et un examen physique visuel et tactile du corps entier du patient et effectue une photodermoscopie des naevus. Elle porte un jugement clinique et alerte immédiatement le dermatologue pour assurer une exérèse des naevus suspects. Elle éduque le patient à l’auto surveillance cutanée.
Ce propocole élargit les compétences de l’infirmière à la pratique d’un examen minutieux associé à la prise de photographies des lésions pigmentaires.
Le transfert de compétences entre le dermatologue et l’infirmière s’est accompagné d’une formationthéorique à l’université de médecine sanctionnée par l’obtention d’un diplôme universitaire de cancérologie cutanée et clinique. Des outils de suivi de la pratique clinique ont également été déployés : un guide d’entretien, des indicateurs de suivi de la délégation de compétences et un tableau de bord de suivi de la pratique clinique.
Pour le Pr Marie-Françoise Avril, « l’examen clinique des patients par une infirmière ayant développé une expertise dans le dépistage du mélanome optimise le dépistage de ce cancer touchant tout autant l’adulte jeune que la personne âgée. C’est une innovation majeure pour l’infirmière tout comme pour le médecin. »
Ces deux délégations de compétences se déroulent dans le cadre d’un protocole de coopération interprofessionnelle, dont l’arrêté d’autorisation a été signé par Claude Evin, directeur de l’Agence Régionale de Santé d’Ile de France.
L’article 51 de la loi HPST permet la mise en place de transferts d’actes ou d’activités de soins, à titre dérogatoire et à l’initiative des professionnels sur le terrain.