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Décès d’un bébé in utero – l’AP-HP diligente une enquête médicale et administrative

Suite à la mort in utéro d’un fœtus à terme, l'Assistance Publique - Hôpitaux de Paris diligente une enquête médicale et administrative exceptionnelle

Suite à la mort in utéro d’un fœtus à terme, l’Assistance Publique – Hôpitaux de Paris diligente une enquête médicale et administrative exceptionnelle.

Une patiente suivie à la maternité de Cochin – Port Royal (AP-HP) s’est présentée dans la nuit du 31 au 1er février avec un fœtus mort in utéro à terme.

Elle était venue le 29 et le 31 janvier pour examen et déclenchement de l’accouchement. Après examen médical, il lui avait été dit qu’elle pouvait retourner à son domicile.

Le conjoint a été immédiatement reçu par les responsables médicaux et la direction du groupe hospitalier. Il convient maintenant de déterminer pour quelles raisons cette femme a été renvoyée à son domicile, s’il y avait un manque de lits à Port-Royal et pourquoi la patiente n’a pas été transférée dans une autre maternité. Les premiers éléments de compréhension sont attendus pour demain en fin de journée.
Par ailleurs, la directrice générale et le président de la Commission Médicale d’Etablissement ont diligenté une enquête médicale et administrative avec des experts pluridisciplinaires tant internes qu’externes pour faire toute la lumière sur les causes de ce décès. 
Cette mission a été confiée au Pr Bruno Carbonne, président de la collégiale des gynécologues-obstétriciens, membre de la Commission médicale d’établissement de l’AP-HP et au Dr Pierre Panel, président du Cercle d’étude des gynécologues-obstétriciens de la région Ile-de-France et chef de service du service de gynécologie-obstétrique du centre hospitalier de Versailles.
Ils seront assistés de :
– Pr Christian Richard, coordonateur des risques associés aux soins, membre de la CME
– Catherine Tardy, cadre supérieur, sage-femme – hôpital Tenon
– Caroline Pradines, cadre supérieur, sage-femme, membre de la CME
– Marie-Claude Condamine-Paire, direction de l’inspection et de l’audit
Les résultats complets de cette enquête sont attendus d’ici un mois.
L’AP-HP et les équipes locales s’associent pleinement à la douleur de la famille et au désarroi des personnels. La direction de l’hôpital reste à l’entière disposition de la famille. Un  comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail (CHSCT) local extraordinaire sera réuni en début de semaine et un soutien psychologique sera proposé aux équipes dès lundi matin.
Le 4 février, l’AP-HP apportait dans un communiqué les premiers éléments d’enquête afin de contribuer à la compréhension de ce grave événement.
L’examen de l’organisation de la maternité de Port-Royal au cours de cette période permet de dire que les effectifs soignants, médicaux et paramédicaux, étaient au complet et que la disponibilité des lits et des salles permettait de recevoir les urgences. L’examen médical de cette patiente n’a pas conduit à la décision de la prendre en charge en urgence. 


Chiffres clés 2012 – Maternité Cochin-Port Royal

Maternité de niveau 3 ouverte en février 2012

Plus de 5000 naissances
105 lits d’obstétrique / 59 sages-femmes
40 lits et places en gynécologie
 

A l’AP-HP
13 maternités / 38 000 naissances / 710 lits

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