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Innovation dans le traitement des pancréatites aiguës graves

La prestigieuse Revue Annals of Surgery du mois de décembre 2008 rapporte l'expérience de l'équipe du Pr Escourrou menée en collaboration avec les réanimateurs et le service du Pr Fourtanier pour traiter les pancréatites aiguës nécrotiques infectées - la forme la plus grave des pancréatites aiguës. L'intervention réalisée à Rangueil par voie endoscopique consiste à effectuer une ouverture à travers la paroi gastrique ou duodénale pour accéder directement à la collection nécrotique avec le minimum d'invasivité. Une fois l'ouverture réalisée, la nécrose est mobilisée et retirée de l'arrière cavité des épiploons de façon méthodique et complète...

La prestigieuse Revue Annals of Surgery du mois de décembre 2008 rapporte l’expérience de l’équipe du Pr Escourrou menée en collaboration avec les réanimateurs et le service du Pr Fourtanier pour traiter les pancréatites aiguës nécrotiques infectées – la forme la plus grave des pancréatites aiguës.

L’intervention réalisée à Rangueil par voie endoscopique consiste à effectuer une ouverture à travers la paroi gastrique ou duodénale pour accéder directement à la collection nécrotique avec le minimum d’invasivité. Une fois l’ouverture réalisée, la nécrose est mobilisée et retirée de l’arrière cavité des épiploons de façon méthodique et complète,ce qui nécessite une durée généralement de 3 à 4 heures. Un drain de gros calibre est ensuite mis en place pour réaliser des lavages afin d’éliminer tous les minuscules débris nécrotiques dans les 48 premières heures.

Cette intervention a permis dans tous les cas d’obtenir le contrôle du processus infectieux et la guérison des malades. Dans le même temps, il est réalisé un bilan des lésions biliaires et pancréatiques. En effet, une fois sur trois il existe une sténose du cholédoque conséquence de la nécrose qui nécessite la mise en place d’un stent.

Lorsque la pancréatite est d’étiologie lithiasique, cette dernière fait également l’objet dans le même temps d’une sphinctérotomie et de l’extraction du ou des calculs.
Toujours dans la même séance, il est réalisé un bilan des lésions pancréatiques. Une fois sur deux, il existe une fistule communiquant avec la cavité nécrotique, qui là encore nécessite la mise en place d’un stent pour interrompre le processus.
Le traitement de ces lésions associées très fréquentes, souvent ignorées en chirurgie classique, et la voie directe peu délabrante pour mobiliser la nécrose sous contrôle de la vue permettent d’expliquer les excellents résultats obtenus par cette nouvelle approche.

Cette voie inaugure un nouveau type de chirurgie désignée par les anglo-saxons sous l’abréviation NOTES : Natural Orificial Trans Endoscopic Surgery et traduit en français par CETON : Chirurgie Endoscopique Transluminale par un Orifice Naturel.
Le Pr. Escourrou a été sollicité à plusieurs reprises pour présenter cette nouvelle intervention, notamment au congrès américain de gastro-entérologie, à l’Académie de chirurgie à Paris, au 2ème congrès international sur les NOTES à Barcelone en novembre 2008 et aux journées francophones d’Hépato-gastroentérologie à Paris.

Pancréatites aigües, prévalence des infections et traitement actuel
L’infection survient dans 35 à 50 % des pancréatites aiguës nécrotiques généralement par translocation des germes du tube digestif au cours de la deuxième semaine, puis de la troisième. Le décès survient soit du fait de l’état infectieux, soit de la survenue de défaillances multiviscérales, même en présence d’une antibiothérapie adaptée. Le traitement actuel est la nécrosectomie avec respect de la glande pancréatique. Elle se fait soit par laparotomie, soit par coelioscopie, parfois aidées de drainages percutanés. La mortalité est très élevée de l’ordre de 30 à 50 % dans toutes les séries de la littérature.

Le service de gastroentérologie de Rangueil au CHU de Toulouse, dirigé par le Pr Pr. Jean Escourrou est un Centre de référence dans la prise en charge des nombreuses et graves pathologies du pancréas. Le service se définit également comme le lieu d’expression du haut niveau d’expertise de ses équipes.

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