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La chirurgie ambulatoire : pas de « 24h chrono » !

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Réponse à donner aux patients en attente de séjours hospitaliers de plus en plus brefs, ou Panacée de l’organisation rationnelle hospitalière pour maîtriser les dépenses de santé, ou encore Solution pour améliorer la qualité et la sécurité des soins. Au CHU de Nancy, la chirurgie ambulatoire est tout cela à la fois. Elle se décline en de multiples spécialités : chirurgie digestive, endocrinienne, urologique, vasculaire, ophtalmologique et odontologique, aussi bien adulte que pédiatrique...

Réponse à donner aux patients en attente de séjours hospitaliers de plus en plus brefs, ou Panacée de l’organisation rationnelle hospitalière pour maîtriser les dépenses de santé, ou encore Solution pour améliorer la qualité et la sécurité des soins.  Au CHU de Nancy, la chirurgie ambulatoire est tout cela à la fois. Au CHU de Nancy, la chirurgie ambulatoire est tout cela à la fois. Elle se décline en de multiples spécialités : chirurgie digestive, endocrinienne, urologique, vasculaire, ophtalmologique et odontologique, aussi bien adulte que pédiatrique, endoscopie digestive et bronchique, actes de radiologie interventionnelle. Au-delà de l’évolution irréversible qu’elle représente, la chirurgie ambulatoire, encadrée règlementairement en France depuis 1992, a fait aussi évoluer les prises en charge. Explications avec le Pr Laurent Bresler, chef du service Chirurgie digestive et générale où les actes en ambulatoire ont progressé de 50% entre janvier 2010 et 2011. 

La France rattrape son retard

Au grand dam des experts en santé français, les hôpitaux publics nationaux accusent un retard dans leur offre de chirurgie ambulatoire par rapport aux autres pays, 3 interventions sur 10 dans l’hexagone contre 7 sur 10 en Europe, mais aussi par rapport au secteur privé. Selon la dernière publication de l’Agence Technique de l’Information sur l’Hospitalisation (données 2007-2009), le taux de chirurgie ambulatoire en Lorraine, a progressé au cours de ces deux années et reste proche du niveau national (36, 2 % en 2009). Pour sa part, l’Association Française de la Chirurgie Ambulatoire (AFCA), qui a plus de 15 ans d’existence, mobilise ses membres chaque année, en janvier, autour de ce nouveau versant de la chirurgie dont certains actes (17 en tout) sont désormais listés par la Sécurité sociale.

Les indications de la chirurgie ambulatoire

« Les interventions en ambulatoire sont réservées aux chirurgies bénignes et de courte durée sans grand retentissement sur les fonctions vitales ni complications particulières »  explique le Pr Laurent Bresler «L’hospitalisation dure moins de 24 heures, certes, mais il ne faut pas s’imaginer que c’est du « 24h chrono » ! »
Effectivement les conditions à remplir pour bénéficier de cette prise en charge de courte durée sont claires : être accompagné à l’arrivée et à la sortie de l’hôpital, ainsi que pendant la nuit suivant l’intervention, et être joignable par téléphone. A y regarder de plus près, la chirurgie ambulatoire pose comme principe de base, que l’adulte qui en bénéficie, est un patient mature susceptible de préparer à domicile sa future hospitalisation. Et c’est probablement un des principaux facteurs de changement dans la relation médecin/ patient : «  C’est une autre façon de voir » argumente le chirurgien, « Avant, il y avait justement un avant et un après l’intervention où le chirurgien et l’anesthésiste passaient voir le patient plusieurs fois par jour jusqu’à sa sortie. Cette relation était très forte, très intense. » A l’évidence, le corps médical constituait le pivot de cette rencontre.
Avec l’ambulatoire, la donne a changé. Le patient est mis au centre du dispositif avec un objectif essentiel : réduire son temps d’hospitalisation. D’où la nécessité d’une nouvelle organisation pour le système de soins. Le malade est autonome. Il porte la responsabilité de sa préparation à l’opération : douches et shampoing avec du savon antiseptique, rasage ciblé éventuel, arrivée dans l’établissement à jeun et sans avoir fumé. « Soyons précis, l’ambulatoire n’est pas une nouvelle technique chirurgicale » complète le spécialiste, « parfois, certains patients l’interprètent comme une « formalité de santé » qui arrange leur emploi du temps. C’est une erreur. Il faut garder en tête que l’ambulatoire reste un acte médical sous anesthésie générale ou locale avec tout ce que cela implique.» C’est pourquoi les équipes soignantes dédiées appliquent avant et après des protocoles rigoureux. A sa sortie de l’hôpital, le patient dispose d’un numéro de téléphone dans le service, joignable à tout moment et le lendemain de l’intervention, il est appelé à son domicile pour donner de ses nouvelles.

Les avis des patients sur ces hospitalisations courtes varient

« Certains ne sont pas rassurés du fait de ne pas rester à l’hôpital, voire même inquiets de sortir trop tôt. » explique le chirurgien « Question de génération ? Pas vraiment. Cela est lié aussi à la façon dont l’information est transmise : un médecin peu convaincu ne favorisera pas la confiance. » Car, et les quelques études menées sur le sujet le confirment, l’ambulatoire enlève « quelques chose » aux chirurgiens.
Certains parlent d’une banalisation de leur expertise qui désacralise leur profession. « Je ne suis pas favorable à cette expression nous qualifiant « d’hommes de l’Art » car la chirurgie est bien constituée de séquences successives d’actes codifiés à réaliser à travers des protocoles qui sont des gages de sécurité. » argumente le Pr Bresler « Mais ceux qui imaginent le « tout ambulatoire », visant 80% des actes chirurgicaux, se trompent. En l’état actuel des connaissances, même si de nombreux actes chirurgicaux pourront se faire en ambulatoire, il y aura toujours des actes lourds qui ne pourront se faire sans une prise en charge hospitalière en amont et en aval en raison des risques. » 
Aujourd’hui la question se pose d’une structure unique dédiée à l’ambulatoire au sein de l’établissement lorrain. L’occasion de mutualiser l’anesthésie qui travaille sur plusieurs sites souvent dispersés et d’élargir les capacités d’accueil de patients dans cette filière répondant ainsi aux souhaits des autorités de tutelle.

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