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Un Centre national de référence cytomégalovirus

Le CHU de Limoges dispose a présent d'un Centre national de référence (CNR) cytomégalovirus, à même de répondre aux importants enjeux de santé publique posés par ces agents infectieux. Au premier plan des infections congénitales virales, l'infection à cytomégalovirus (CMV) touche environ 1 nouveau-né sur 200. Le CMV représente aussi une menace pour les personnes immunodéprimées. Présentation du centre et de ses perspectives...

Le CHU de Limoges dispose a présent d’un Centre national de référence (CNR) cytomégalovirus, à même de répondre aux importants enjeux de santé publique posés par ces agents infectieux.

L’infection à cytomégalovirus (CMV), au premier plan des infections congénitales virales, touche environ 1 nouveau-né sur 200. Bien que l’infection congénitale soit sans conséquence chez la très grande majorité des enfants, elle peut dans 10% des cas s’accompagner de manifestations de gravité variable allant de la surdité au tableau gravissime de la maladie des inclusions cytomégaliques, en passant par tous les niveaux de retard psychomoteur et d’atteinte organique.

Le dépistage systématique de l’infection à cytomégalovirus lors de la grossesse n’est actuellement pas recommandé en France. Cette absence de recommandation officielle s’explique par l’absence de consensus au sein de la communauté médicale sur ce sujet. En effet, le manque de données exhaustives sur l’épidémiologie actuelle des infections materno-foetales à CMV en France, l’absence de moyen technique fiable pour le diagnostic de toutes les infections maternelles à CMV, le manque d’outils nécessaires pour évaluer avec certitude la gravité de l’infection foetale, ainsi que l’absence de toute évaluation concernant le traitement de ces infections pendant la grossesse n’ont pas permis jusqu’à maintenant d’élaborer une politique de santé publique. La prise en charge de ces infections materno-foetales est donc actuellement faite au cas par cas.

Le dépistage systématique de l’infection congénitale à CMV à la naissance n’est pas non plus actuellement recommandé en France. Il est probable qu’une majeure partie des infections cliniquement sévères à la naissance soient diagnostiquées, mais il n’existe aucune donnée chiffrée sur ces cas en France. Le diagnostic des formes asymptomatiques ou paucisymptomatiques, qui représentent près de 90% de l’ensemble des cas, n’est en revanche que très rarement fait. En pratique il est fait uniquement lorsqu’une séroconversion a été diagnostiquée pendant la grossesse.

Pourtant, reconnaître les enfants infectés, prendre en charge leur déficit auditif, peut limiter le retard psychomoteur. Conseiller des mesures préventives simples aux femmes enceintes qui se trouvent en contact avec de jeunes enfants en crèche ou dans les services de pédiatrie peut réduire les risques de primo-infection à CMV. Face à cette situation, il est apparu important de mettre en oeuvre des moyens au niveau national pour progresser sur la problématique de l’infection congénitale à CMV.

Une deuxième population particulièrement exposée aux infections graves à CMV est représentée par les personnes immunodéprimées.

Jusqu’aux années 90 la choriorétinite ou la colite à CMV, qui représentait une pathologie opportuniste majeure chez les patients infectés par le VIH, ont vu leur fréquence diminuer de près de 80% avec l’avènement des trithérapies antirétrovirales. Malgré la diminution des cas de maladie à CMV depuis l’avènement des trithérapies antirétrovirales, les patients qui échappent au traitement antirétroviral, ceux qui n’y ont pas accès, ou ceux déclarant leur maladie à VIH au stade sida restent menacés.

L’infection à CMV est une complication redoutée après transplantation d’organe et greffe de cellules souches hématopoiétiques, et peut également compliquer l’évolution de toute pathologie nécessitant ou entraînant une immunodépression cellulaire importante (lymphome, corticothérapie prolongée). En particulier, l’évolution peut être dramatique lorsque sa persistance malgré des traitements itératifs est liée à la sélection d’une souche multirésistante, contre laquelle aucun antiviral n’est plus actif.

Les molécules disponibles en pratique clinique sont peu nombreuses. Toutes sont des inhibiteurs de l’ADN polymérase virale. Le ganciclovir, le cidofovir, et le foscarnet. A la différence de l’acyclovir (40 fois moins actif sur le CMV que le ganciclovir) ces molécules présentent une toxicité importante pour la cellule, qui limite leur utilisation, et peut nécessiter des traitements à doses réduites tant que l’immunosuppression persiste, favorisant l’émergence de souches résistantes.

Des traitements préventifs : prophylaxie ou traitement dès les premiers signes biologiques d’infection sont proposés après greffe. La fréquence des résistances au cours de ces traitements est encore mal connue. Or ces souches résistantes sont pathogènes, non pas parce qu‘elles possèdent une virulence accrue, mais parce qu’elles continuent pour la plupart à se répliquer activement dans l’organisme. De nouvelles molécules sont en cours d’évaluation.

Le Centre national de référence cytomégalovirus et ses nombreuses missions.

Créé en janvier 2006, le CNR travaille en liaison avec l’Institut de veille sanitaire, dont il reçoit une partie de ses moyens financiers. Ses missions :

– contribuer à la mise au point de techniques innovantes de diagnostic et d’épidémiologie et à leur diffusion,
– aider les laboratoires demandeurs dans leur démarche de diagnostic des infections maternofoetales à cytomégalovirus et à la confirmation des diagnostics.
– contribuer à recueillir des données épidémiologiques concernant la place des infections à cytomégalovirus dans les différentes pathologies.
– étudier les supports génétiques des résistances du cytomégalovirus aux antiviraux et élaborer des recommandations quant à la prise en charge des patients infectés.

Le CNR met d’ores et déjà à disposition des laboratoires de biologie les techniques de diagnostic de l’infection maternofoetale (recherche de virus et mesure de l’avidité des IgG) ainsi que la recherche de résistance aux antiviraux.

Une enquête nationale recensant les cas de primo-infection à CMV devrait être prochainement mise en place.

Les Centres nationaux de référence, une réponse adaptée aux problématiques posées par les agents infectieux ou posant problème.

Depuis quelques années, il est apparu que l’on devait disposer en France de centres nationaux de référence pour faire face aux problèmes posés par les agents infectieux les plus fréquents en pathologie, ou, qui posaient des problèmes du fait de risques d’émergence épidémique ou de résistance thérapeutique, qu’il s’agisse de traitements préventifs (vaccins, traitements prophylactiques) ou curatifs (résistance aux antimicrobiens). Des moyens conséquents et pérennes ont été donnés à ces centres de référence qui doivent travailler en réseau.

Les thèmes font l’objet d’appels d’offre réguliers car les centres de référence sont remis en question tous les trois ans. Au total, l’appel d’offre des Centres nationaux de référence pour la période 2006-2008 comportait 45 thématiques, dont 42 maintenues par rapport au précédent appel d’offre et 3 nouvelles, à savoir Cytomégalovirus, Syphilis et Toxoplasmose.

Des candidatures examinées par des experts nationaux (venant notamment de l’Institut National de veille sanitaire, de l’Institut Pasteur et de la Direction générale de la santé) et étrangers.

Contacts
Centre national de référence des cytomégalovirus :
Service de bactériologie-virologie-hygiène, Hôpital Dupuytren, CHU de Limoges, Université de Limoges.
Responsable : Service de bactériologie-Virologie-Hygiène
Dr Sophie Alain Tél : 05.55.05.59.74

Laboratoires associés
– Service de bactériologie-virologie-hygiène, Hôpital Lariboisière, AP-HP (Paris), Université Paris-VII. Responsable : Dr Marie-Christine Mazeron,
– Service de bactériologie-virologie-hygiène, Université Paris-V, hôpital Necker-Enfants malades, AP-HP (Paris). Responsable : Dr Marianne Leruez-Ville

Le CHU de Limoges
Le CHU de Limoges pratique des activités de médecine, chirurgie et obstétrique et compte au total 2 010 lits et places dont 529 en unité de soins de longue durée (gérontologie).

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