Daniel Moinard, Président de la Conférence des Directeurs Généraux de Centres Hospitaliers Régionaux et Universitaires, le Pr. Dominique Grimaud, Président de la Conférence des Présidents de Commission Médicale d’Etablissement et le Pr. Jacques Roland, Président de la Conférence des Doyens des Facultés de Médecine ont présenté 7 propositions pour moderniser les CHRU. Cette démarche s’inscrit dans le plan Hôpital 2007 que prépare Jean-François Mattei, Ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées. Ces propositions témoignent de la dynamique d’une collaboration initiée voici 16 ans.
(de gauche à droite Daniel Moinard, Pr Dominique Grimaud, Pr Jacques Roland)
Les Directeurs Généraux de CHU mènent, depuis plusieurs années, au sein de leur conférence, et en partenariat étroit avec celle des Présidents de CME de CHU, une réflexion sur le devenir des établissements hospitaliers à vocation universitaire de notre pays.
Les deux Conférences associées à celle des Doyens de Facultés de Médecine, ont formulé dès octobre 2001 dans le cadre de leurs Assises Hospitalo-Universitaires qui se sont déroulées à Montpellier un plan d’actions pour le devenir des CHU qui a fait l’objet de publications.
Les travaux se sont articulés autour des trois missions des CHU, soins, enseignement, recherche, et leurs conclusions étaient synthétiquement les suivantes :
– un meilleur équilibre entre les activités de proximité et de recours
– une nécessaire adaptation des formations aux besoins de l’Hôpital Public et de la Santé Publique
– une plus grande valorisation de la recherche et de l’innovation
Aujourd’hui à un moment où les plus hautes autorités de l’Etat mènent une réflexion sur l’avenir de l’Hôpital et s’apprêtent à décider de réformes indispensables pour l’Hôpital Public, les Directeurs Généraux, les Présidents de CME et les Doyens de CHU, s’appuyant sur les travaux issus de la Communauté Hospitalière, apportent leur contribution à travers sept propositions.
1/ Développer l’innovation
Si l’attachement aux trois missions des CHU : soins, enseignement, recherche – est, une fois encore, réaffirmé, les Directeurs Généraux, les Présidents de CME et les Doyens considèrent l’innovation comme point commun de chacune d’entre elles. Le CHU doit être catalyseur tant en interne qu’en externe de l’ innovation. Il doit promouvoir les règles des bonnes pratiques et contribuer à leur application. Il doit aussi accompagner l’évaluation de la fonction hospitalière et le développement des activités nouvelles et /ou de haute technologie. La dimension universitaire du CHU, qui lui est propre, le place au centre d’une dynamique innovante garante de l’excellence de la médecine française ; il doit donc disposer des ressources correspondantes.
2/ Renforcer sa dimension régionale et inter-régionale
Les zones d’attraction du CHU sont multiples.
Il y a tout d’abord le cadre régional où s’exerce la part la plus importante de son activité. Sur ce territoire, la complémentarité effective entre les institutions ne peut émaner que des acteurs de terrain eux-mêmes, dans le respect mutuel des différentes composantes, c’est à dire de l’ensemble des partenaires de santé.
Concernant l’extra-régional, l’interrégion CHU à visée nationale et internationale, notamment européenne, constitue l’espace le plus approprié de développement des coopérations pour les activités de pointe, l’innovation et la recherche.
Pour la mise en oeuvre des complémentarités intra et extra-régionales, le CHU doit pouvoir disposer d’outils juridiques adaptés, d’un droit à l’expérimentation et de mécanismes d’intéressement significatifs (financiers notamment).
Enfin, sur toutes ses zones d’attraction, le CHU doit réaffirmer sa mission de santé publique par des actions ciblées sur l’épidémiologie, la prévention et l’éducation des citoyens.
3/ Assouplir les modalités de gestion
Il faut donner à l’établissement public de santé un contenu autre que celui d’établissement public administratif qui est actuellement le sien. Ce contenu doit assurer au C.H.U. la souplesse, et la réactivité nécessaires à l’accomplissement de ses missions et renforcer son autonomie de gestion. Parallèlement , il conviendra aussi de créer les conditions d’une pleine responsabilité des acteurs par un assouplissement significatif des règles de gestion
4/ Responsabiliser les acteurs internes dans la gouvernance de l’Hôpital
La Gouvernance des CHU doit être modernisée.
A ce titre, il est proposé :
– le renforcement du positionnement du Président de la CME par la reconnaissance de sa signature. En particulier, le Projet Médical, socle du Projet d’Etablissement, devra faire l’objet d’une délibération spécifique cosignée par le Directeur Général et le Président de la CME ;
– la création d’une structure permanente de Conseil Stratégique animée conjointement par le Directeur Général, le Président de la CME et le Doyen de la Faculté de Médecine ou le Président du Comité de Coordination des études médicales (CCEM) lorsqu’il existe plusieurs facultés de médecine. L’étendue des missions et la composition de cette structure de conseil relèvent de la politique interne de chaque CHU. Ce conseil a vocation à étudier toute question de nature hospitalo-universitaire intéressant l’institution tant au plan de sa stratégie, de son organisation interne, que de sa relation avec l’université et ses partenaires extérieurs. Ce conseil stratégique ne se substitue pas aux autres instances hospitalières et universitaires consultatives et délibératives. Il permet de préparer en concertation les questions qui leur seront soumises pour avis ou délibération. De façon indissociable, la représentation du C.H.U. au Conseil de Faculté sera renforcée par la présence avec voix délibérative du Directeur Général et du Président de la CME du CHU ; parallèlement, le Doyen devra pouvoir intégrer la Commission Médicale d’Etablissement comme membre de droit. Dans le respect des responsabilités et des pouvoirs du Directeur Général, représentant légal de l’institution, les Présidents de CME et les Doyens seront
cosignataires des actes de portée stratégique tels que le COM, le contrat quadriennal, la révision des effectifs…
– La réactivation de l’amendement liberté (articles L. 6146-1 à 6146-6 du Code de la Santé Publique*) pour l’organisation interne de l’établissement, en autorisant son application partielle et en élargissant, le cas échéant, son champ d’application à des domaines autres que médicaux.
– Le développement de la contractualisation interne avec les pôles d’activité, devenant centres de responsabilité. Les principes généraux de la contractualisation sont soumis au conseil d’administration après avis des instances consultatives. En concertation avec le Président de la CME, la contractualisation interne est placée sous la responsabilité du Directeur Général. Le Conseil Stratégique pourra formuler, chaque fois qu’il le jugera utile, des propositions dans le domaine de la contractualisation interne. Un bilan annuel lui sera soumis.
– l’adaptation de la composition des instances à l’évolution de l’organisation et du fonctionnement des établissements.
– l’accroissement de la représentation des usagers et des partenaires de santé au sein des conseils d’administration dans le cadre d’un rééquilibrage de cette instance.
– la reconnaissance de la CME comme l’instance de référence en matière d’évaluation des pratiques médicales hospitalières. Les CME doivent organiser cette évaluation selon des règles nationales adaptables à toutes les structures.
5/ Donner une nouvelle dimension aux inter relations CHU/ Faculté
La dimension universitaire du CHU est un élément majeur qui doit être consolidé et valorisé dans le cadre d’une plus grande implication réciproque de leurs dirigeants au sein des instances des deux institutions, hospitalière et universitaire.
La dualité, universitaire et hospitalière, doit être maintenue et valorisée , dans les trois domaines du soin, de l’enseignement et de la recherche car elle est l’essence même du CHU.
Elle doit faire l’objet , dans chacune des missions, de procédures d’évaluation nationales.
6/ Relancer les investissements
La relance rapide de l’investissement hospitalier pour les bâtiments, les équipements et les systèmes d’information est un impératif absolu.
Une étude menée en 2002 par les Directeurs Généraux de C.H.U. a fait des propositions chiffrées.
7/ Financer les C.H.U. à l’activité, avec prise en compte de l’ensemble de ses missions de Service Public
L’évolution du financement des établissements prenant en compte l’activité doit être mise en oeuvre, sans remise en cause des principes du service public et de leur financement globalisé. Ce nouveau mode de financement impose une adaptation concomitante des règles de gestion. Il doit s’accompagner de mécanismes d’intéressements tant individuels que collectifs.
Autonomie, contractualisation, évaluation, responsabilisation, souplesse de gestion doivent constituer les axes majeurs de l’évolution du CHU de demain dont l’excellence reste l’objectif essentiel.
Les conditions du développement des CHU sont plus que jamais dépendantes des actions convergentes, dans le cadre d’un partenariat interne, et dans le respect des responsabilités de chacun, des Directeurs Généraux , des Présidents de CME ainsi que des Doyens.
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(*) Article L6146-8: Par dérogation aux dispositions des articles L. 6146-1 à L. 6146-6, le conseil d’administration d’un établissement public de santé peut décider d’arrêter librement l’organisation des soins et le fonctionnement médical de l’établissement, dans le respect du projet d’établissement approuvé.
Cette décision est prise à l’initiative du président du conseil d’administration, du président de la commission médicale d’établissement ou du directeur de l’établissement, après avis conforme de la commission médicale d’établissement siégeant en formation restreinte aux praticiens titulaires. Le comité technique d’établissement est consulté.
Dans ce cas, le conseil d’administration nomme les responsables des structures médicales et médico-techniques ainsi créées après avis de la commission médicale d’établissement qui siège en formation restreinte aux praticiens titulaires. Il prévoit, après consultation de la commission médicale d’établissement et du comité technique d’établissement, les modalités de participation et d’expression des personnels au fonctionnement de ces structures. La mise en place de celles-ci ne peut intervenir qu’à l’occasion des renouvellements des chefs de service en fonction au 31 juillet 1991.
Les dispositions du troisième alinéa ne font pas obstacle à l’application des dispositions relatives aux sanctions prises en cas de faute ou d’insuffisance professionnelle et aux décisions prises dans l’intérêt du service.
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