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Cardiologie : Lyon remplace la valve aortique sans ouvrir le thorax

Depuis novembre 2008, le service de cardiologie interventionnelle et les chirurgiens de l'hôpital Louis Pradel implantent une valve biologique en position aortique par voie artérielle. Il n'est plus nécessaire d'ouvrir la cage thoracique ni d'effectuer d'anesthésie générale (depuis novembre 2008). Cette prise en charge correspond à des indications bien précises. 9 patients, de plus de 75 ans, ont bénéficié de cette thérapie. L'hôpital Louis Pradel est, actuellement, le seul établissement en Rhône-Alpes Auvergne habilité à pratiquer cet acte.

Depuis novembre 2008, le service de cardiologie interventionnelle et les chirurgiens de l’hôpital Louis Pradel implantent une valve biologique en position aortique par voie artérielle. Il n’est plus nécessaire d’ouvrir la cage thoracique ni d’effectuer d’anesthésie générale (depuis novembre 2008). Cette prise en charge correspond à des indications bien précises. 9 patients, de plus de 75 ans, ont bénéficié de cette thérapie. L’hôpital Louis Pradel est, actuellement, le seul établissement en Rhône-Alpes Auvergne habilité à pratiquer cet acte.

Revascularisations coronaires : les techniques interventionnelles remplacent de plus en plus la chirurgie cardiaque de pontages.
Le rétrécissement valvulaire aortique dégénératif est la première cause de maladie valvulaire cardiaque du sujet âgé. Cette maladie augmente de façon exponentielle après 75 ans. On estime sa prévalence à 2.5% à 75-76 ans et 8.1% à 85-86 ans. Avec le vieillissement de la population, la proportion de français de plus de 75 ans actuellement de 11% devrait atteindre 14% en 2025et de 21% en 2050. Le nombre de centenaires atteindra alors les 120 000 personnes contre 8 500 actuellement. La fréquence des remplacements de valves cardiaques aortiques devrait suivre cet accroissement.
Or, après 80 ans, la chirurgie de remplacement valvulaire aortique est associée à une mortalité hospitalière pouvant atteindre 9% et à un risque de complications neurologiques de 8%. En cas de pontages coronaires associés ou d’insuffisance cardiaque, le risque de mortalité augmente significativement. La durée médiane d’hospitalisation est d’une semaine à 10 jours dont 1 à 2 jours en réanimation chirurgicale.

Le remplacement d’une valve du coeur sans chirurgie cardiaque est typiquement dédié aux rétrécissements aortiques du patient très âgé, aux comorbidités multiples et pour lequel le risque de mortalité opératoire est particulièrement élevé.

Le système Corevalve® permet d’implanter par voie artérielle fémorale percutanée une valve biologique en position aortique
La valve bioprothétique est une valve de “deuxième génération“. Elle est composée d’un treillage métallique en matériau thermodéformable : le Nitinol et d’une bioprothèse (en péricarde de porc) qui reproduit le « clapet » d’une valve. La bioprothèse est introduite dans un cathéter de 6 mm en étant « techniquée » dans de l’eau froide. La sonde est alors introduite par l’artère fémorale. Grâce aux rayons X son parcours jusqu’au coeur est visualisé par les médecins qui « larguent » la valve précisément sur l’ancienne. Celle-ci, au contact de la chaleur du sang (37°C) reprend une forme valvulaire et peut remplacer la valve déficiente.

Même si il faut rester encore prudent les premiers résultats sont encourageants : l’intervention d’une durée d’environ 1h30 entraîne moins de complications qu’une opération avec ouverture de la cage thoracique et anesthésie générale. Le taux de succès de la procédure est estimé entre 75 et 88%. Le patient ne passe que deux à trois jours en surveillance continue et la durée moyenne de séjour à l’hôpital est réduite à 7 jours. Ces durées seront amenées à diminuer progressivement.

Facturé 17 000 € l’acte est pris en charge par l’assurance maladie depuis mars 2009
En extrapolant les données scientifiques disponibles, il faut avoir à l’esprit qu’une procédure percutanée, en plus de l’intérêt clinique pour les patients, pourrait devenir prochainement économiquement pertinente par rapport à une chirurgie valvulaire classique, le coût de l’implantation supérieur de ces valves per-cutanées étant compensé par la diminution du séjour hospitalier. Ainsi, aux USA le coût global de la procédure percutanée est estimé entre 10 000 $ et 25 000 $ contre 25 000 à 50 000$ pour la chirurgie.

L’hôpital Cardiologique (HCL) est un des 16 centres retenus par le ministère de la Santé. Il est aussi le seul dans la région Rhône-Alpes-Auvergne. Le Groupement Hospitalier Est, dont il fait partie, a l’avantage majeur de concentrer deux expertises :
– La chirurgicale valvulaire avec l’équipe du Pr JF Obadia et celle du Pr Olivier Jegaden,
– La cardiologie interventionnelle avec le Pr G Finet, le Dr G Rioufol et le Dr Guy Durand de Gévigney.

Le développement de cette technologie innovante permet de prendre en charge des patients jusqu’alors contre-indiqués à la chirurgie ou à haut risque chirurgical permettant ainsi de proposer une alternative thérapeutique séduisante. Ce traitement concerne chaque année une trentaine de patients. Si la bonne qualité des résultats est confirmée, les indications seront élargies et le nombre de patients pourra augmenter.

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