1er hôpital européen, l’AP-HP brigue les pôles position dans toutes les disciplines. Accusant un retard en chirurgie ambulatoire, l’institution a décidé de déployer un vaste programme d’actions pour devenir « centre moteur de développement, de l’enseignement, de la recherche et de l’évaluation » dans cette spécialité selon les termes de la directrice générale, Mireille Faugère. Il s’agit de faire passer le taux global de prise en charge en chirurgie ambulatoire (tous gestes confondus) d’environ 22% en 2010 à 30% d’ici fin 2011 et d’atteindre un taux de satisfaction des patients en ambulatoire de plus de 90%. A l’appui de ce grand dessein, une démarche pragmatique qui conjugue augmentation d’activité, formation aux nouvelles pratiques et développement de travaux de recherche multicentriques afin de hisser la chirurgie ambulatoire au niveau universitaire. Tous les leviers seront sollicités : télémédecine, HAD, coopération entre professionnels de santé pour faire de l’AP-HP le centre de référence de la chirurgie ambulatoire aussi bien pour les actes courants que pour les gestes innovants. Le Professeur Corinne Vons, chirurgienne digestive responsable de l’unité de chirurgie ambulatoire de l’hôpital Jean Verdier, pilotera le projet.
Actuellement l’AP‐HP dispose de 12 unités de chirurgie ambulatoire (UCA) .(voir plus bas le zoom sur deux d’entre elles) et de 242 places dédiées à la chirurgie ambulatoire.
En 2010, ses 23 établissements de court séjour ont réalisé environ 40 000 séjours en chirurgie ambulatoire, ce qui représente environ 22 % de son activité chirurgicale. Insuffisant aux yeux de l’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico‐sociaux (ANAP) qui rappelle que le taux global de pratique en chirurgie ambulatoire était de 35 % en France pour l’année 2009, contre 83 % aux Etats‐Unis, 79 % au Royaume‐Uni ou encore 70 % dans les pays du Nord de l’Europe.
L’AP-HP a identifé les obstacles culturels et organisationnels à surmonter
Tout d’abord changer la conception même de l’hôpital qui doit être pensé comme un lieu de soins sans nécessairement être associé à l’idée d’hébergement. Ce qui suppose aussi de revoir un ratio devenu obsolète qui lie activité et nombre de lits – le développement de la chirurgie ambulatoire pourrait libérer, à terme, environ 48 000 lits en France. La chirurgie ambulatoire oblige aussi à mutualiser moyens et compétences, ce qui n’est pas toujours simple.
Injustement considérée comme un genre mineur la chirurgie ambulatoire étend ses indications
Les progrès médicaux, techniques et organisationnels permettent aujourd’hui d’envisager de traiter en ambulatoire des prises en charge qui auraient été inimaginables voici quelques années. Au‐delà des 17 gestes marqueurs, qui peuvent désormais être considérés comme « classiques » (cataracte, maladie de Dupuytren, ligaments et tendons de la main, kystes synoviaux, canal carpien, varices, hernies inguinales…), le champ des indications ne cesse de progresser.
En tant que Centre Hospitalier Universitaire de l’Ile de France, l’AP‐HP est elle‐même en pointe sur certains gestes particulièrement innovants comme, par exemple les interventions sur la thyroïde,
les anneaux de gastroplastie pour traiter l’obésité morbide, l’intervention de Bankart pour éviter les re‐luxations d’épaules, l’adénome de l’hypophyse, la lobectomie hépatique, la chirurgie de l’avant pied.
Focus sur deux unités de chirurgie ambulatoire de l’AP-HP
– L’unité de chirurgie ambulatoire (UCA) de Saint-Antoine
Cette unité dédiée de 5 places et 3 salles d’opération a accueilli 2 500 patients en 2010 et déjà 1 350 sur les cinq premiers mois de 2011. Elle prend en charge plusieurs activités, dont l’orthopédie (les 3/4 de l’activité), la gynécologie-obstétrique depuis mars 2010 (18%), la chirurgie digestive depuis novembre 2010 (8,5%) et la stomatologie (à partir de septembre 2011). Son volume d’activité est en progression sensible (+11% en 2011). L’UCA de Saint-Antoine affiche un taux d’occupation de 97 %, avec toutefois des plages d’ouverture différentes pour les trois salles d’opération (de 5h30 à 7h30 par jour). Le taux de rotation est également très élevé, avec 2,8 patients par place et par jour. En termes d’organisation, elle a mis en place un parcours du patient structuré et informatisé (chaque étape est tracée), avec une check-list à chaque étape du parcours. L’UCA présente également la caractéristique d’accueillir une forte dominante d’urgences (35 % de l’activité en 2010) et de réaliser des gestes lourds et innovants, comme la chirurgie de la main et de l’épaule. Elle affiche de très bons résultats en matière de satisfaction des patients, puisque 90 % d’entre eux lui attribuent une note supérieure à 8/10. Sa seule faiblesse est sa petite taille, qui fragilise son efficience, mais qui est sans compensée par son taux de rotation élevé.
– Le centre Cochin ambulatoire d’ophtalmologie (CCAO)
Rattaché au groupe hospitalier Cochin-Saint-Vincent de Paul, le CCAO s’est engagé dans la chirurgie ophtalmologique en ambulatoire depuis plus de dix ans. Il bénéficie d’une notoriété internationale pour la prise en charge des maladies inflammatoires oculaires. Depuis 2006, le CCAO est installé dans un bâtiment entièrement rénové de 2 500 m2, prévu pour réaliser jusqu’à 4 000 opérations de la cataracte par an. Conçu spécifiquement pour l’activité ambulatoire, Il dispose notamment d’un plateau technique, de 13 boxes de consultations et d’équipements de pointe. Ouvert 205 jours par an, le CCAO a réalisé 1 898 séjours en 2009 et environ 2 000 en 2010. Eu égard a sa capacité, le taux de rotation est encore faible (0,66 patients par jour et par place), ce qui lui laisse un important potentiel de développement et permet à d’autres spécialités de bénéficier du plateau technique et des plages opératoires disponibles. D’ores et déjà, le nombre élevé de patients traités chaque année permet au CCAO de développer d’importantes activités de recherche clinique.
