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Dossier : La maladie de Parkinson 

Décrite pour la première fois dans An Essay on the Shaking Palsy (1817) par James Parkinson, un médecin anglais, la maladie de Parkinson, mentionnée souvent en abrégé « Parkinson », est une maladie neurodégénérative irréversible d’évolution lente. La maladie s’installe ainsi au cours d’une longue phase asymptomatique de plusieurs années. Les premiers symptômes ne se font en effet ressentir que lorsque 50 à 70% des neurones dopaminergiques du cerveau sont détruits. Ils se déclarent essentiellement progressivement sous la forme d’un tremblement de repos, d’un ralentissement des mouvements et d’une raideur musculaire. Néanmoins, de nombreux troubles moteurs et non moteurs peuvent s’ajouter à la liste, devenant de réels handicaps dans le quotidien de ceux qui la subissent.

Quelle est la population touchée par cette maladie ?

En 2020, 175 000 personnes sont traitées pour une maladie de Parkinson en France, dont 26 000 diagnostiquées dans l’année, selon les données de Santé publique France. Pour des raisons inconnues, la maladie touche 1,5 fois plus l’homme que la femme. Si l’âge moyen du début des traitements tourne autour de soixante ans, dès l’établissement du diagnostic, il ne faut pas oublier le fait que 17% de la population atteinte a moins de 50 ans. Un chiffre non négligeable, qui démontre que la vieillesse n’est pas un facteur de prédisposition, malgré ce que l’on pourrait croire. Toutefois, la fréquence de la pathologie augmente de manière significative avec l’âge. Si elle est en constante croissance entre 50 et 80 ans, elle atteint son pic entre 85 et 89 ans.

Malgré une incidence annuelle constante, il a été estimé que le nombre de personnes touchées par la maladie pourrait augmenter significativement avec les années. En partenariat avec l’Inserm, Santé publique France dévoile des chiffres considérables, annonçant une augmentation d’environ 56% des cas d’ici 2030, en partant de 2015. Soit une personne sur cent-vingt chez les plus de 45 ans.

Quelles sont les causes de cette maladie ?

Il a été avéré que la maladie se développe principalement à cause de la perte de neurones dopaminergiques, permettant la fabrication de dopamine. Si cette molécule est connue pour déclencher plaisir et motivation, elle est également responsable du contrôle de nos mouvements. Néanmoins, la maladie n’est pas due à un seul et unique facteur. Dans la plupart des cas, il s’agit d’une maladie de Parkinson dite sporadique, dont la cause reste inconnue. Plus rarement, on diagnostique ce que l’on appelle des « Parkinson génétique », en lien avec des mutations de gènes pouvant augmenter les chances de développer la maladie. On estime que 10 à 15% de la population touchée est d’origine génétique.

Quels sont les facteurs de risque ?

Si les causes sont difficilement repérables, trois grands facteurs de risque ont été reconnus par la recherche : le vieillissement, l’environnement, la génétique.

L’âge est le principal facteur de risque de la maladie, le mécanisme cellulaire fonctionnant moins bien avec la vieillesse, et endommageant ainsi les cellules. Ayant besoin d’une importante quantité d’énergie pour bien fonctionner, les neurones dopaminergiques peuvent facilement être affectés par un déséquilibre dû à l’âge, induisant ainsi la perte des cellules et donc le développement de la maladie.

Parmi les facteurs environnementaux, on reconnaît l’exposition prolongée à des produits chimiques ou solvants comme des pesticides, le manganèse, le monoxyde de carbone, du sulfure de carbone, du trichloréthylène, et enfin certains métaux lourds. On soupçonne également un impact de la pollution atmosphérique sur le développement de la maladie. Des recherches sont en cours. Rappelons que la maladie de Parkinson peut être reconnue comme maladie professionnelle chez les agriculteurs et en cas d’intoxication au manganèse.

De leur côté, les facteurs génétiques ont longtemps été méconnus puisqu’ils ne représentent, comme expliqué plus haut, qu’une faible partie des victimes de la maladie. Les mutations impliquées dans le développement de la maladie de Parkinson sont notamment la protéine alpha-synucléine contenue dans le gène SNCA, identifié pour la première fois en 1997, puis de multiples mutations génétiques telles que GBA, LRRK2, PRKN, SNCA etc. Il est à noter que porter une mutation génétique dite « Parkinson » n’engendre pas inévitablement le développement de la maladie. 

Moins connus, les traumatismes crâniens modérés ou sévères, ainsi que la prise de certains médicaments, notamment certains antipsychotiques, peuvent augmenter le risque de contracter la maladie.

Comment se développe la maladie ?

Les premiers signes cliniques moteurs de la maladie apparaissent entre cinq à dix ans après l’installation du processus dégénératif. On appelle cette période sans symptôme la phase préclinique ou prodromale. Grâce à sa plasticité, le cerveau compense le manque de cellules dopaminergiques. Les premiers symptômes annonçant le premier stade de la maladie, sont non moteurs c’est-à-dire qu’ils n’altèrent pas le mouvement dans un premier temps. Il peut s’agir notamment de troubles du sommeil (cauchemars), perte d’odorat, dépression, problèmes de constipation, fatigue intense, douleurs musculaires, dépression etc. Selon le Dr Guillaume Carey et le Pr Luc Defebvre dans leur article La Maladie de Parkinson (la revue du praticien) : « les lésions concernent le tractus olfactif, le noyau dorsal du nerf vague, les neurones du système digestif et le locus coeruleus. » Les symptômes moteurs apparaissent progressivement par la suite, sans ordre déterminé, avec, par exemple, un tremblement de repos, un ralentissement des mouvements ou de la marche ou encore une modification de l’écriture qui devient plus petite. Ils sont dû à la perte des neurones dopaminergiques. « Le mésocortex et d’autres noyaux sous-corticaux dégénèrent également » (cf Dr G. Carey et Pr L. Defebvre). Par la suite des troubles moteurs axiaux (perte d’équilibre, chutes, troubles de déglutition…), cognitifs et comportementaux apparaissent sur lesquels les traitements dopaminergiques n’ont pas d’effet. Ce sont le néocortex primaire, secondaire et associatif qui se dégradent et causent ainsi la dégénérescence de ces troubles. La progression de la maladie varie selon les malades et impacte différemment le quotidien, en fonction des occupations habituelles de chaque individu.

Quels sont les symptômes lorsque la maladie s’installe ?

La maladie de Parkinson est connue pour être progressive et particulièrement lente. On compte 5 stades d’évolution Petit à petit, la personne atteinte de la maladie développe des troubles handicapants, notamment cognitifs avec une baisse de la capacité de mémoire, des troubles de l’attention, un ralentissement général de la pensée. Dans la plupart des cas, les troubles cognitifs se déclarent lors des derniers stades de la maladie. L’humeur est également impactée comme des états dépressifs, de l’anxiété, des troubles du sommeil, la perturbation des rêves ou une perte de motivation générale (apathie).

Le trouble dépressif apparaît chez une bonne moitié des patients. On associe aussi la maladie à une grande fatigue, une diminution de l’odorat, des troubles digestifs, des incontinences, constipations, changements de la pression artérielle, douleurs du corps ou encore dysfonctionnement sexuel. Lors du stade 5, on considère que l’individu a perdu toute autonomie, et n’est plus en capacité de marcher.

Comment cette maladie évolue-t-elle dans le temps ?

Lorsque la maladie est diagnostiquée, il existe un traitement permettant une nette amélioration, dite fonctionnelle, des symptômes, pouvant atteindre une dizaine d’années voire plus. Cette période est couramment appelée la « lune de miel », dévoilant la remarquable efficacité des traitements. Ce n’est qu’après que des complications motrices surviennent petit à petit : fluctuations motrices et non motrices et mouvements anormaux appelés dyskinésies induites par la L-dopa. L’efficacité du traitement dopaminergique s’amenuise au fil de chaque journée, à distance de la prise du médicament. Les doses doivent donc être prises de façon fractionnée pour les rapprocher.

Le patient peut également subir ce que l’on appelle l’effet « On-Off », passant d’un état subissant les symptômes parkinsoniens (périodes Off) à un état  où les symptômes sont contrôlés (périodes On avec ou sans dyskinésies). Cette alternance reste parfois irrégulière et imprévisible.

Comment diagnostique-t-on cette maladie ?

Le diagnostic est réalisé sur examen clinique, dès les premiers symptômes moteurs. Pour compléter, l’avis d’un neurologue est apprécié. En fonction du cas, des examens complémentaires peuvent être prescrits, notamment des examens biologiques sanguins (test génétique) ou d’imagerie cérébrale avec IRM cérébrale en cas de doute diagnostique avec un autre syndrome parkinsonien et surtout une imagerie fonctionnelle des transporteurs de la dopamine qui apportera des arguments en faveur de la dénervation dopaminergique. Le diagnostic n’est confirmé qu’après plusieurs mois d’observation pour constater l’évolution positive grâce à l’efficacité des traitements dopaminergiques.

Cette maladie est prise en charge en affection de longue durée (ALD), déposée par le médecin traitant une fois le diagnostic établi. 

Comment traite-t-on cette maladie ?

Pour traiter cette maladie, il faut répondre au déficit de production en dopamine. Pour compenser, les traitements apportent de la dopamine de manière exogène grâce à des précurseurs ou des molécules les imitant. D’autres traitements inhibent également les enzymes qui dégradent la dopamine. Si la prise de ces médicaments est nécessaire pour réduire les symptômes et améliorer le quotidien, il faut garder à l’esprit qu’ils n’empêchent pas la dégénérescence de la maladie, et n’améliorent pas les symptômes non moteurs, – sauf pour l’apathie et la dépression -, puisque ceux-ci ne sont presque jamais issus d’un déficit dopaminergique.

La prise de dopamine répétée crée des complications lorsque la phase de lune de miel est passée. L’efficacité du traitement diminue un peu et des effets secondaires peuvent apparaître, comme essentiellement la dyskinésie qui se traduit par des mouvements involontaires. Pour pallier ce dysfonctionnement, trois solutions sont envisageables. Une stimulation cérébrale profonde peut être mise en place avec des électrodes émettant des impulsions électriques ou l’administration d’apomorphine agoniste dopaminergique en continu grâce à une pompe sous cutanée ou un gel de Lévodopa-carbidopa par voie intestinale. Prochainement des pompes à dopamine par voie sous-cutanée devraient être disponibles en France.

Des traitements non-médicamenteux permettent d’améliorer le quotidien des personnes atteintes. L’activité physique, qu’il faut recommander très tôt, et la kinésithérapie peuvent aider le patient à améliorer la marche, l’équilibre, l’orthophonie ainsi que d’autres troubles tels que la déglutition, l’expression orale et l’écriture.

Quelles sont les structures traitant cette maladie ?

Il existe ce que l’on appelle des CEP ou Centres Experts Parkinson. Chaque établissement est relié à un CHU. Au total, il existe 26 CEP en France (CHU d’Amiens-Picardie, CHU de Besançon, CHU de Bordeaux, CHU de Caen Normandie, CHU de Clermont-Ferrand, deux à l’AP-HP, CHU de Limoges, CHU de Toulouse, AP-HM, CHU de Montpellier, CHU de Nice, Hospices Civils de Lyon, CHU Grenobles Alpes, CHU de Dijon, CHRU de Tours, CHRU de Strasbourg, CHRU de Nancy, CHU de Reims, CHU de Nantes, CHU de Rennes, CHU de Lille, CHU de Poitiers, CHU de Rouen, CHU de Guadeloupe), tous spécialisés dans le diagnostic, le traitement, la prise en charge multidisciplinaire des patients et la recherche clinique.

La rédaction

  • Ce dossier a été relu par le Pr Defebvre du CHU de Lille. 

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