Le Pr Sylvie Odent (génétique médicale, département de médecine de l’enfant et de l’adolescent) coordonne le centre de référence des anomalies du développement embryonnaire d’origine génétique (ADEG). Il s’agit de syndromes dysmorphiques et/ou malformatifs, avec ou sans retard mental.
A qui s’adresse ce centre de référence ?
Les syndromes dysmorphiques et/ou malformatifs, avec ou sans retard mental représentent plus de 3 000 maladies rares. Malgré leur rareté individuelle (leur prévalence allant de 1/10 000 à 1/1 000 000), les anomalies du développement embryonnaire représentent un problème majeur de santé publique : 12 000 à 24 000 naissances par an sont concernées en France.
Ces syndromes sont caractérisés par
– une anomalie du développement physique : dysmorphie, malformation(s) ;
– une anomalie du développement neurologique : retard psycho-moteur et déficience mentale inconstants mais fréquents ;
– des troubles du comportement, parfois de type autistique ;
– une atteinte souvent multiple qu’il faut savoir repérer pour optimiser une prise en charge multidisciplinaire la plus adaptée au patient.
Les patients sont atteints d’une anomalie génétique au sens large, génétique ou chromosomique nécessitant une expertise clinique avant la mise en route d’études cytogénétiques et/ou moléculaires.
L’identification spécifique d’une ADEG permet d’apporter une explication aux familles, de préciser le conseil génétique et le risque de récidive dans la famille, de préciser le pronostic et de guider au mieux la prise en charge afin d’éviter le sur-handicap
– prise en charge socio-éducative ;
– prise en charge médicale et paramédicale (nutrition, neurologie, ophtalmologie, ORL, cardiologie, endocrinologie, rééducation, etc?) ;
– surveillance des complications connues spécifiquement dans un syndrome : un des meilleurs exemples est celui du risque tumoral dans certaines maladies comme le Syndrome de Beckwith-Wiedemann ou de Sotos, diabète insipide dans l’holoprosencéphalie, ou l’obésité dans le syndrome de Prader-Willi.
Quels sont les moyens thérapeutiques pour prendre en charge ces patients ?
Actuellement, il n’existe pas de thérapeutique curative dans ce groupe de maladies génétiques (ADEG). Seule la mise en place d’une prise en charge multidisciplinaire permet d’améliorer le bien-être, de diminuer la morbidité et la mortalité de ces patients et de leurs familles. Du fait de la rareté de ces pathologies, celle-ci devrait être coordonnée par des centres de référence dépassant le cadre des régions administratives et réparties sur le territoire français. Le regroupement des patients permet en outre une amélioration des connaissances sur l’épidémiologie, la clinique et son évolution, les mécanismes physiopathologiques et la génétique de ces anomalies de développement embryonnaires d’origine génétique en vue du développement de nouvelles stratégies thérapeutiques.
A quand les traitements curatifs ?
Etant donnés la rareté et les différents mécanismes de la plupart de ces anomalies du développement embryonnaire d’origine génétique, on ne s’attend pas à la mise au point de traitements curatifs (ex : thérapie génique…) dans les cinq ans à venir.
La seule exception notable à prévoir est le développement des enzymothérapies substitutives dans plusieurs maladies métaboliques.
En revanche, l’évolution des techniques de génétique moléculaire, dont le développement en recherche médicale de la CGH array (puce à ADN) par exemple, va très probablement permettre une meilleure détection de l’anomalie biologique. Ceci aura pour conséquences, d’une part, de mieux comprendre les mécanismes physiopathologiques et, d’autre part, de pouvoir proposer, selon le risque de récidive, un diagnostic prénatal fiable.
Un centre de référence au profit des malades et de leur famille
L’amélioration de la prise en charge s’entend surtout en terme de diagnostic étiologique précis, de dépistage précoce des complications, de la mise en place des traitements symptomatiques à adapter à chaque maladie et d’orientation vers des filières de soins et/ou des mesures socioéducatives adaptées.
Dans cette optique, le rôle des associations de patients est majeur pour soutenir et partager les expériences des familles soumises à la méconnaissance de ces maladies du grand public et de la plupart des professionnels de santé. Un des objectifs du centre de référence est aussi de devenir un média performant pour la formation des acteurs de santé de proximité.
Un centre de référence regroupant plusieurs CHU (Rennes, Brest, Angers, Nantes, Tours, Poitiers) et le centre hospitalier de Vannes
La proposition d’un centre de référence réparti sur plusieurs sites hospitaliers dans le grand Ouest (quatre régions administratives) se justifie par la collaboration et la complémentarité qui existe depuis de nombreuses années entre tous les praticiens concernés des six CHU. Cette collaboration se traduit notamment :
Au plan hospitalier
– par la réunion annuelle du groupe de Génétique de l’Ouest permettant l’échange d’informations scientifiques et la discussion de cas cliniques (1 journée ½) ;
– par le séminaire annuel de Berder (Presqu’île du Morbihan) orienté vers la génétique du développement pendant 2 journées dont l’une est réservée aux communications scientifiques autour d’un seul thème et l’autre sur des communications d’observations médicales sur la même thématique ;
– par des « réunions du 3e jeudi de Necker » auxquelles participent depuis plus de 20 ans tous les généticiens de France pendant une journée par mois.
Au plan scientifique
– par l’organisation effective des laboratoires de génétique moléculaire de l’Ouest en réseau pour répartir, et ainsi éviter les redondances, les activités coûteuses de diagnostic moléculaire pour la plupart des maladies génétiques actuellement connues ;
– par de nombreuses publications et communications communes où les généticiens cliniciens de plusieurs sites du CR sont associés.
Activités de diagnostic
Au sein de chaque site, la prise en charge est initiée par une première consultation de génétique médicale qui est, en général, d’au moins une heure. A partir des éléments recueillis sur les données généalogiques, l’anamnèse et l’examen clinique, des examens complémentaires sont prescrits à visée de diagnostic, de pronostic ou de surveillance en fonction de l’expertise clinique réalisée. Une deuxième consultation de génétique est réalisée à distance pour rendre les résultats d’examens et annoncer le diagnostic. Le moment de l’annonce du diagnostic et de l’éventuel handicap associé fait l’objet d’une proposition d’accompagnement psychologique pour la famille.
Etant donné le caractère souvent très rare de ces anomalies de développement embryonnaire d’origine génétique même pour des praticiens ayant une longue expérience, l’étape du diagnostic peut être longue en temps et coûteuse en examens complémentaires. La difficulté supplémentaire vient du fait qu’il n’existe pas toujours de marqueurs biologiques permettant de confirmer le diagnostic clinique. Pour ces deux raisons, le partage des observations médicales au sein d’un centre de référence « multi-sites », dans le respect des règles déontologiques et des législations sur le secret médical, permet de confronter les avis et ainsi d’améliorer les procédures de diagnostic.
Conseil génétique
Par définition, les consultations de génétique du CR ont vocation à donner un conseil génétique, c’est-à-dire informer les patients, ou la famille, sur la nature de la pathologie, son mode de transmission et du risque de récidive pour les parents du cas index ou les apparentés.
Les moyens de prévenir la récidive en organisant un diagnostic prénatal sont également abordés. La pertinence d’un diagnostic prénatal est systématiquement discutée avec les familles de patients et des membres agréés des centres pluridisciplinaires de diagnostic prénatal de chaque CHU, dont des psychologues, car, très souvent, la seule alternative, en cas de foetus atteint de la même pathologie, est l’interruption volontaire de grossesse pour un motif médical.
Organisation et suivi de la prise en charge
La prise en charge, a, au sein de chaque site, une triple fonction :
– suivi des aspects cliniques, génétiques et développementaux
Il s’agit du suivi médical avec la planification des contrôles para-cliniques, le dépistage des complications afin d’éviter des situations de sur-handicap et la mise en place de conseils thérapeutiques voire éducatifs.
– réévaluation diagnostique
Il est très important de pouvoir revoir en consultation les patients après un certain temps d’évolution pour une nouvelle expertise clinique et proposer d’autres investigations lorsque le diagnostic n’avait pas été posé ou simplement suspecté.
– coordination du suivi médical spécialisé
Le suivi nécessite souvent l’avis de multiples spécialistes. Le centre de référence peut, soit participer à la coordination de la prise en charge des patients par des consultations séparées ou multidisciplinaires, soit proposer une thérapeutique innovante et en assurer la diffusion.
Les consultations de génétique ne sont pas limitées par l’âge des patients et assurent ainsi une continuité de la prise en charge de l’enfant à l’adulte.
Formation et information des professionnels de santé
Tous les membres du centre de référence assurent régulièrement des formations auprès des médecins généralistes ou spécialistes (cardiologues, neurologues, obstétriciens…) pour les sensibiliser au diagnostic et à la prise en charge de maladies génétiques, au sein de leurs régions. Tous les membres du centre de référence participent également à des réunions médicales multidisciplinaires comme la neuropédiatrie (et les maladies neuromusculaires) ou la médecine foetale.
Relations avec l’administration
Les membres du centre de référence peuvent interagir de façon individuelle, par leur participation à des commissions officielles nationales et régionales, et de façon collégiale, par leur participation aux sociétés savantes comme par exemple le Collège des Enseignants et Praticiens de Génétique Médicale et la Société Française de Génétique Humaine.
