Le rétrécissement aortique
Le rétrécissement de la valve aortique par fibrose et dépôts de calcaire est une maladie très fréquente, la deuxième affection cardiaque de l’adulte après les maladies coronariennes.
Elle touche principalement les sujets de plus de 60 ans et son incidence croît avec l’âge. Le rétrécissement aortique est la maladie cardiaque la plus fréquente au delà de 80 ans. Elle entraîne des troubles sévères, douleurs d’angine de poitrine, essoufflement progressivement croissant, syncopes, mort subite, ou évolution vers un état de grande insuffisance cardiaque.
Le traitement idéal consiste à remplacer chirurgicalement la valve malade par une valve artificielle, ce qui nécessite une opération à c?ur ouvert. Les résultats de cette chirurgie qui concerne 300 000 patients chaque année dans le monde sont en règle générale excellents. Néanmoins, de nombreux malades atteints de cette affection ne sont pas opérés, soit que leur état ne le permette pas, soient qu’ils refusent la chirurgie, ce qui est notamment fréquent chez les sujets âgés.
L’équipe de cardiologie du CHU de Rouen avait été la première a développer dans les années 85 un autre moyen de traitement consistant à dilater la valve rétrécie au moyen d’un cathéter à ballonnet.
En raison des résultats modestes et peu durables de cette technique, elle est actuellement réservée aux patients non opérables, ou utilisée pour obtenir une amélioration temporaire permettant ultérieurement de recourir à la chirurgie cardiaque.
La possibilité de mettre en place une valve artificielle de façon non chirurgicale apporterait à tous les patients pour lesquels la chirurgie est contre-indiquée ou à haut risque, une solution thérapeutique idéale.
L’équipe de Rouen a débuté les premiers travaux de recherche sur ce sujet dans les années 90, travaux qui ont abouti à la conception d’un modèle de valve artificielle original pouvant être implantée par cathétérisme cardiaque. Il s’agit d’une valve faite de péricarde, attachée à l’intérieur d’un grillage métallique (ou stent), et comprimée à la surface d’un ballonnet gonflable.
Après gonflage du ballonnet, le stent expansif est largué à l’endroit souhaité et sa force radiale lui permet de tenir en place sans risque de migration. La valve placée à l’intérieur du stent se comporte alors comme une valve normale, assurant le passage du sang dans une seule direction. Les premiers essais ont pu être réalisés chez l’animal en Août 2000. Les résultats très encourageants obtenus permettaient de prévoir les premières implantations chez l’homme vers la fin du mois de mai 2002.
En réalité, la présence dans le service de cardiologie du CHU de Rouen d’un patient de 57 ans atteint d’un rétrécissement aortique arrivé à un stade terminal a fait hâter la décision.
Le patient dont la contractilité cardiaque était effondrée, a été transféré à Rouen du CHU de Lille pour tentative de dilatation aortique traditionnelle, dernier espoir d’amélioration. Plusieurs chirurgiens avaient déjà refusé l’opération compte tenu de la gravité de son état clinique et de l’existence d’autres affections associées.
L’abstention chirurgicale a été confirmée par l’équipe de chirurgie cardiaque du CHU de Rouen. Une dilatation aortique percutanée difficile a pu être réalisée le 10 Avril, mais après une amélioration transitoire, les résultats sont restés insuffisants. Le pronostic désastreux à très court terme ne laissait comme unique recours qu’une tentative de mise en place d’une valve artificielle percutanée. Le patient et sa famille ont accepté cette solution de dernière chance.
La technique a pu être réalisée sans aucune difficulté, sans anesthésie générale et sous simple sédation. Elle a duré environ deux heures. La valve artificielle a pu être parfaitement placée en regard de la valve malade. Les résultats ont été immédiatement évalués par angiographies et échocardiographie trans-thoracique et trans-?sophagienne. Ils ont confirmé l’excellente fonction valvulaire obtenue.
L’amélioration du patient a été spectaculaire, dès la fin de l’examen, avec retour d’une pression artérielle normale alors qu’elle était effondrée. A la 24éme heure, l’état de conscience est parfait. De nombreux signes cliniques témoignent de l’amélioration importante et inespérée de la circulation sanguine. Des échocardiogrammes répétés montrent la stabilité des résultats obtenus. Le pronostic de ce patient ne pourra toutefois être établi que dans quelques jours, l’espoir étant de parvenir à une amélioration suffisante pour qu’il puisse être confié secondairement aux chirurgiens.
Le succès de cette première implantation ouvre une voie chargée d’espoir pour de nombreux patients atteints de cette maladie redoutable et pour lesquels aucun traitement satisfaisant n’existe à ce jour. Elle a en outre l’avantage potentiel d’être techniquement simple, et de ne pas nécessiter d’anesthésie générale ou d’hospitalisation prolongée. La place définitive de cette technique dans l’arsenal thérapeutique des cardiologues ne pourra être déterminée qu’ultérieurement, mais il est déjà probable qu’elle puisse concerner dans un proche avenir de nombreux malades considérés comme inopérables.
