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Mars 2013 : le pacte de confiance prélude à la loi de santé publique prévue pour 2014

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Lundi 4 mars, était dévoilé le pacte de confiance pour l’hôpital élaboré par Edouard Couty, chef de mission sur ce dossier et magistrat honoraire à la Cour des comptes ; une somme de 300 pages répartie en trois volumes et synthétisée en 46 propositions. Un travail ambitieux qui, selon les auteurs, vise à "rétablir la confiance, à redonner du sens à l'hôpital et du sens pour ceux qui y travaillent, à reconstruire un service public hospitalier centré sur le patient et son parcours de soins, à rénover le dialogue social et la gouvernance hospitalière, à ajuster la tarification, à créer des contrats territoriaux de service public, à améliorer les relations entre les établissements et les agences régionales de santé…. »

Lundi 4 mars, était dévoilé le pacte de confiance pour l’hôpital élaboré par  Edouard Couty, chef de mission sur ce dossier et magistrat honoraire à la Cour des comptes ; une somme de 300 pages répartie en  trois volumes et synthétisée en 46 propositions. Un travail ambitieux qui, selon les auteurs, vise à "rétablir la confiance, à redonner du sens à l’hôpital et du sens pour ceux qui y travaillent,  à reconstruire un service public hospitalier centré sur le patient et son parcours de soins, à rénover le dialogue social et la gouvernance hospitalière, à ajuster la tarification, à créer des contrats territoriaux de service public, à améliorer les relations entre les établissements et les agences régionales de santé…. »
Dans son discours, Marisol Touraine, ministre des affaires sociales et de la santé, a privilégié 13 engagements qui annoncent une nouvelle loi de santé publique prévue pour 2014 soutenue par un programme de 45 milliards d’euros sur dix ans.
De cette esquisse de réforme, la presse a surtout retenu la volonté de la ministre de "tourner la page de la loi Hôpital patients santé et territoires (dite HPST ou loi Bachelot, votée en 2009 par la majorité précédente). La ministre a réaffirmé les valeurs du service public "valeurs qui ont été inutilement offensées par une loi de la majorité précédente" a déploré la ministre lors de son allocation du 4 mars. Dans son article publié le lendemain dans Le Figaro, Guillaume Guichard met en avant la résolution de Marisol Touraine d’introduire "la démocratie" quand Nicolas Sarkozy avait donné "un patron" à l’hôpital. Une manière de "tacler la droite et la loi HPST" selon Vincent Collen des Echos du 4 mars.
Autre proposition largement relayée par les médias la révision de la tarification à l’activité qui, selon Bruno Devergie, vice-président de la Confédération des praticiens des hôpitaux (CPH) est adaptée pour des actes techniques, mais pas aux pathologies chroniques"  Des propos repris par Alexandre Gelebart dans 20mn du 4 mars. La ministre veut introduire "une tarification au parcours" retient Guillaume Guichard qui reformule cette résolution "En clair, rémunérer les hôpitaux avec un forfait pour la prise en charge de certains patients comme les personnes diabétiques ou âgées en fin de vie qui ne peuvent "se financer par une succession d’actes".  La première traduction de l’évolution de la T2A se retrouvera dans le PLFSS pour 2014 annonce le journaliste.
De son côté, l’AFP s’intéresse à une nouvelle mission : le service public territorial de santé qui doit amener une collaboration autour du parcours de soins convoquant « toutes les structures, tous les professionnels, y compris libéraux ». Selon la ministre au premier rang des services publics territoriaux figurent les urgences. Suite aux récentes crises de Grenoble et de Roubaix, la ministre attend les propositions du conseil national de l’urgence hospitalière « pour déployer les bonnes pratiques en matière d’organisation interne » 
Certains observateurs qui attendaient les décisions concrètes en furent pour leurs frais. C’est le point de vue de Vincent Collen dans les Echos " Pour les réformes concrètes, l’hôpital devra patienter. La ministre de la Santé, Marisol Touraine, s’est contentée de dégager des «orientations »  :  le décret concernant la gouvernance équilibrée et portant sur la composition et le renforcement des compétences des Commissions médicales d’établissement  devrait être signé avant l’été . Quant à la création d’un comité technique des usagers s’intéressant à la politique d’accueil et aux dispositifs concernant la qualité des soins dans les grands établissements une mission sur ce sujet sera confiée à une personnalité issue du monde associatif.
Les réactions des élus et experts se retrouvent aussi dans Les Echos où le Pr. Philippe Juvin, spécialiste des questions de santé à l’UMP,  évoque des  «incantations et  un enfumage», alors qu’ « en même temps, le gouvernement coupe les vivres à l’hôpital public ».  Vincent Collen reprend aussi  la réaction de Gérard Vincent, délégué général de la Fédération hospitalière de France :  « On ne peut qu’être d’accord avec le discours de la ministre, qui est plein de bonnes intentions. Mais la réalité des décisions qui ont été prises la semaine dernière pénalisent l’hôpital ».  « Les arbitrages budgétaires ne correspondent pas du tout à une inflexion des politiques antérieures, mais restent construits sur les mêmes logiques d’accroissement indéfini des séjours et de baisse des tarifs », estime la CFDT pour qui  «Les propositions ne sont pas à la hauteur de la crise que traverse l’hôpital public».
Dans l’Humanité du 11 mars, le PCF insiste sur la nécessité pousser plus loin les valeurs et la richesse du service public hospitalier, en abrogeant la loi HPST, en supprimant les ARS, et en exigeant immédiatement un moratoire sur la fermeture des lits, en favorisant la proximité, et une réelle réponse médicale en fonction des spécificités et inégalités territoriales.

Le 21 mars, lors d’une intervention publique dans le cadre des journées de l’Association des Directeurs d’Hôpital (ADH), Philippe Domy, président de la conférence des directeurs généraux de CHU a salué la volonté de la Ministre de réhabiliter le service public de santé. Il a toutefois livré une autre définition de la confiance. A l’opposé des « contraintes technocratiques », il défend les principes de « liberté d’action », « de souplesse » et « d’oxygène ». En interne, s’appuyant sur son expérience de manageur au CHRU de Montpellier, il privilégie la concertation  avec le président de la commission médicale d’établissement et le doyen de la faculté et le consensus argumenté autour des grands arbitrages de manière à ce que les responsables parlent d’une seule voix. Il estime par conséquent qu’un contrat de gouvernance entre les Directions Générales et les Présidences de CME n’est pas nécessaire.
Alerte sur les ruptures de stock de médicament
Une mise en garde relayée par l’AFP et les principaux médias. Sur France Info le 20 mars, la journaliste Caroline Caldier constate que 5% des médicaments commandés par les pharmacies de ville et d’hôpital "sont concernés avec la moitié des interruptions dépassant les 4 jours". La parole est donnée à l’Académie de pharmacie, qui voit dans ces pénuries le résultat de blocages à tous les stades de la chaîne du médicament. L’instance souligne souligne les difficultés d’approvisionnement en matière premières pharmaceutiques des entreprises installées principalement en Inde et en Chine et le peu de prise des pharmaciens sur leurs importations.
Et l’AFP de conclure "Pour faciliter la tâche des pharmacies et éviter que les malades soient contraints d’aller à l’hôpital pour continuer à recevoir leur traitement, l’Académie évoque la mise en place d’un droit de substitution des traitements par le pharmacien, à l’instar de ce qui se passera bientôt au Québec.
Fascination pour le High Tech
Les robots chirurgicaux sont à l’honneur dans les Echos du 19 mars. Dans son article, Paul Molga vante les mérites de "la machine de télémanipulation" – le robot Da Vinci – Dans les blocs le chirurgien s’installe devant une console avec des images 3D sous les yeux et des manettes dans les mains. Grâce à cette technologie futuriste, les interventions en urologie, gynécologie, cardiologie, ORL, chirurgie pédiatrique sont facilitées et les douleurs post-opératoires allégées. Mais plusieurs critiques se font entendre : le coût des appareils, compter 2 millions et le risque  « d’avoir des chirurgiens ne sachant plus opérer qu’avec le robot. Que se passe-t-il s’il tombe en panne ? » s’inquiète Guillaume Morel, chercheur à l’Institut des systèmes intelligents et de robotique (Isir). Apparait désormais des concurrents plus légers comme la technologie proposée par une start up d’Annecy " un seul joystick, des articulations directement liées à la main du chirurgien, un écran et un simple boîtier électronique pour contrôler l’ensemble"  au tarif de 50 000 euros. Autre petite révolution : le système de chirurgie guidée par l’image appliqué au cerveau et bientôt au dos. Et demain les patients bluffés bénéficieront peut-être de davantage d’opérations à distance. Le Pr Marescaux avait ouvert la voie en 2001 en opérant depuis New York une patiente hospitalisée à Strasbourg.
Finances hospitalières : bonne nouvelle "le déficit de l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) est moins élevé que prévu" titrent le Figaro et le Monde du 12 mars. Les journaux reprennent le communiqué de l’institution : "Le résultat prévisionnel 2012 de l’AP-HP respecte pour la troisième année consécutive le budget prévisionnel, confirmant ainsi la trajectoire de retour à l’équilibre". Ainsi, le budget de l’AP-HP qui s’élève à 6,7 milliards d’euros se solde en 2012 par un déficit de 20 millions d’euros (38 millions d’euros prévus).
Marie-Georges Fayn


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