Il n’est ni question d’hôpital dominant, ni de médecine triomphante mais d’"impuissances partagées" selon l’expression de Sylvie Quesemand Zucca, psychiatre à la Permanence d’accès aux soins de santé (PASS) Saint-Louis. C’est dans un esprit collaboratif que l’Association des directeurs d’hôpital (ADH) et l’Association Collectif National des PASS ont décidé de mener une réflexion commune sur l’éthique de gestion et sur la valeur du soin. Leur première journée d’échanges pluriprofessionnels avait pour thème : « Concilier valeurs hospitalières et contraintes économiques : un enjeu majeur pour un système de santé en évolution » en associant à la fois des dirigeants hospitaliers, des responsables médicaux, sociaux et administratifs.
En prise avec les multiples fragilités d’une société confrontée aux crises migratoires, aux précarités et au déficit de ses comptes sociaux, l’hôpital doit se redéfinir. Et pour réaliser cet exercice délicat, il a convié les Permanences d’Accès aux Soins de Santé (PASS) et leur loupe grossissante qui met la focale sur les complexités et les insuffisances du système. «Quel sens donner aux soins quand les prises en charge sont fragmentées en spécialités et surspécialités, quand les approches sont rendues concurrentielles et finissent par déconnecter de la réalité ?» s’interroge Claire Georges Tarragano, Président du collectif PASS
Quel management peut atténuer les souffrances des professionnels au contact des plus précaires ? Ces hommes et ces femmes, partagés entre une obligation de soin et l’injonction de rentabiliser les actes, ne retrouvent plus ni la relation thérapeutique gratifiante, ni les valeurs d’hospitalité qui ont motivé leur engagement et donné du sens à leur métier. Finalement, ils ne s’y retrouvent pas non plus eux-mêmes.
"Pourtant tous partagent les mêmes valeurs, a rappelé Frédéric Boiron, président de l’ADH. La solidarité est le fondement même de l’édifice hospitalier public. S’ajoute à cette valeur première la conscience professionnelle, le sens du devoir comme une forme d’engagement au service des autres. Et puis il y a l’innovation, la capacité de création, de recherche, qui sont intimement liées à la pratique du soin dans toutes ses formes; innovation qui existe aussi en management et en organisation".
Cette dimension créative, ce besoin d’imaginer de nouveaux modèles de formation, de prise en soins a inspiré les interventions.
« Les jeunes médecins sont très demandeurs d’une approche éthique, citoyenne, sociétale », reconnaît le Pr Jean-Luc Dubois-Randé, président de la Conférence des doyens des facultés de médecine qui plaide pour intégrer cette dimension très tôt dans leur formation. La gestion d’une situation complexe de patients polypathologiques, précaires est aussi un apprentissage. Selon Eve Parier, directrice du GHU Saint-Louis « ce travail ne peut être délégué à une personne mais doit relever d’une éthique partagée. Il faut répondre à l’empathique par le professionnel, le pragmatique et la connaissance du terrain ». Et la continuité des parcours oblige à travailler avec la médecine de ville. «Les 1000 maisons de santé vont voir leur nombre doubler», annonce le Dr Pascal Gendry, président de la fédération française des pôles et maisons de santé. Des postes d’infirmiers de parcours, de médiateurs sociaux, d’interprètes sont nécessaires pour faire le lien avec la ville et l’hôpital. Les expérimentations sont nombreuses, reconnait Eric Salat co-directeur du DU démocratie en santé (UPMC) mais elles souffrent d’un manque de financement pérenne et de souplesse dans les dispositifs. «Il reste encore à positionner le patient fragile dans des parcours qui ne prévoient pas d’hébergement». Et pour éviter à de telles lacunes, de nouvelles méthodes de travail pluri-professionnelles sont préconisées.
Les recommandations de Saint-Louis
Quand les demandes sont considérées comme excessives, il faut retrouver l’humilité du dialogue approfondi, de la confrontation à partir d’informations loyales. Une méthode de travail en 3 temps "E.S.T. a été exposée*
– Agir précocément (« Early »)
– De façon systématique (« Systematic »)
– Dans une collégialité pluri-professionnelle (« Together »)
Pour sortir de l’impasse de la complexité, mener une réflexion globale et collégiale
Investir dans un temps de coordination pour apprendre à concilier des logiques a priori divergentes
Quel accueil pour les plus déshérités aujourd’hui et demain ?
On retiendra de ces échanges une volonté, une envie de travailler autrement, de poursuivre le dialogue pour avancer vers des solutions intermédiaires qui restent à inventer. La force était dans le partage d’énergies positives et le désir d’imaginer à nouveau le perpétuel projet qu’est l’hôpital. Pour le Pr Didier Sicard, président honoraire du Comité Consultatif National "c’est au sein des PASS, sentinelles de l’évolution de la société, que gît le réservoir de l’innovation de l’hôpital"
En savoir plus sur l’ADH et l’Association Collectif national des PASS
L’ADH (l’Association des Directrices et des Directeurs d’Hôpital), créée en 1961, constitue un référent en matière de représentation professionnelle du corps des Directeurs d’Hôpital. Elle compte 1200 collègues adhérents et rassemble la moitié des directeurs d’hôpital. Elle entend apporter, aux côtés des organisations représentatives et des conférences, une contribution utile en matière d’organisation de l’offre de soins et rôle de l’Hôpital public, de gouvernance interne, d’identité professionnelle, de formation des jeunes cadres et d’évolution de l’Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique. Plus généralement, l’ADH associe toutes les sensibilités, les appartenances philosophiques ou syndicales et s’efforce de représenter la diversité du milieu en se positionnant comme interlocuteur responsable et fortement attaché aux valeurs de l’Hôpital public.
Les PASS (Permanences d’accès aux soins de santé) sont des dispositifs ambulatoires mis en place au sein de l’ensemble des hôpitaux publics dans le cadre de la loi contre les exclusions (1999). Elles s’adressent à un public en situation de précarité sociale ayant des difficultés pour se soigner pour des raisons financières, administratives ou juridiques. Leurs moyens sont limités, en particulier sur le plan financier: elles sont pourvues d’une dotation annuelle globale restreinte. Le CNDP est une association regroupant plusieurs PASS sur l’ensemble du territoire dans le but de soutenir leurs professionnels, d’améliorer le fonctionnement des dispositifs et de faire des propositions portant sur le système de soins. Ses valeurs essentielles sont l’écoute du malade et le discernement dans sa prise en charge: le juste soin au juste coût.
Chaque année, l’ADH décerne un Prix des valeurs hospitalières
En 2016, le prix «Coup de coeur» a été attribué au dispositif bientraitance à destination des professionnels et des patients de l’hôpital Saint Louis. Il comprend des réunions de concertation pluriprofessionnelle médicosociale et éthique. Cette démarche est inspirée par le principe d’égalité d’accès aux soins pour tous et particulièrement pour les personnes les plus démunies, reconnu comme une valeur fondamentale de la profession des directeurs d’hôpital.
L’expérience conduite à Saint-Louis montre que la concertation pluriprofessionnelle est bien la seule clef pour déboucher sur une prise en charge adaptée à chaque patient en tenant compte des spécificités de sa situation et de son parcours. Cette approche se révèle transposable à de nombreuses situations concernant les patients à l’hôpital. Elle permet également de réussir à concilier le juste soin au juste coût.
Le prochain prix ADH sera décerné en mars 2018 à des établissements ayant mis en place des actions innovantes et exemplaires dédiées à l’accueil et la prise en charge des usagers avec un handicap pour le volet «usagers», et dédiées à la mise en œuvre de mesures de prévention (évaluation des risques, adaptation des postes, plan de formations, etc.), de maintien dans l’emploi et de recrutement du personnel avec un handicap pour le volet «personnels hospitaliers».
Marie-Georges Fayn
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