Suite aux résultats des investigations menées par l’agence de la biomédecine, le C CLIN sud-ouest, le CHU et l’ARS, le directeur général de l’ARS du Limousin a décidé de lever la suspension de l’autorisation d’activité de transplantation rénale du CHU de Limoges.
La survenue inhabituelle, depuis le début de l’année, de complications notamment infectieuses à l’origine probable d’une surmortalité avait amené la direction générale du CHU de Limoges à suspendre l’activité de transplantation rénale, et à lancer immédiatement des investigations internes. Le 30 mars, le directeur général de l’ARS prononçait une décision de suspension de cette activité.
Début avril, les conseillers médicaux de l’ARS ont examiné l’ensemble des dossiers des patients transplantés décédés et les dossiers de patients choisis de manière aléatoire parmi ceux ayant bénéficié d’une greffe entre janvier 2010 et février 2011. Ce travail a permis d’analyser l’ensemble des pratiques mises en œuvre à tous les stades de la chaîne de la transplantation : origine du greffon, durée de conservation du greffon avant la transplantation, intervention chirurgicale, suivi postopératoire, reprises chirurgicales, complications éventuelles.
Ces premières investigations ont été complétées dès le vendredi 15 avril par une intervention du C CLIN sud-ouest (Centre de Coordination de Lutte contre les Infections Nosocomiales) puis, les 2 et 3 mai par la mission d’appui et d’expertise conduite par l’Agence de la Bio Médecine (ABM) et coordonnée par l’ARS. Une équipe composée d’un néphrologue et d’un urologue spécialistes de la transplantation rénale et de deux experts de l’ABM, a rencontré tous les acteurs de la greffe rénale au CHU de Limoges.
Le champ d’investigation de cette mission a porté principalement sur :
– l’organisation de la prise en charge des patients : ressources humaines, locaux, indications de la greffe, procédures chirurgicales et médicales, ainsi que la continuité de la prise en charge médico-chirurgicale.
– l’évaluation de l’activité de greffe et la gestion des risques liés à cette activité.
Le rapport que l’agence de la biomédecine a remis le 27 mai à l’ARS Limousin et au CHU de Limoges souligne la réactivité de l’établissement qui a su rapidement et efficacement se mobiliser pour rechercher les causes et mettre en œuvre les mesures correctives immédiates.
Il décrit la conjonction de multiples facteurs porteurs de risque à l’origine des complications ainsi que les actions correctrices à mettre en œuvre à court terme, pour permettre une reprise de la greffe rénale dans les meilleures conditions de sécurité pour les patients transplantés.
Sur la base des recommandations du rapport le CHU a élaboré un plan d’actions visant à :
– Définir un programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins associé à un calendrier de mise en œuvre dont le suivi serait assuré conjointement par la direction de l’établissement, l’ARS et l’Agence de la biomédecine concernant les aspects spécifiques de la greffe.
– Définir un programme de transplantation avec identification d’un coordonnateur médical et d’un coordonnateur chirurgical de cette activité.
– Réaliser le projet de restructuration visant à identifier un secteur dédié à l’hospitalisation des patients transplantés.
– Mutualiser les blocs opératoires de chirurgie cardiaque et d’urologie.
– Mettre en place des réunions de concertation pluridisciplinaire et une revue de morbidité-mortalité afin d’évaluer les risques.
– Mettre en place, une organisation permettant la continuité de prise en charge chirurgicale en post greffe.
Au vu des réponses apportées et de leur conformité avec les actions correctrices demandées, le directeur général de l’ARS a estimé que toutes les conditions étaient réunies pour prononcer une reprise d’activité à partir du 14 juin 2011.
Une évaluation des mesures correctives est programmée par l’agence de la biomédecine et l’ARS dans un délai de 6 mois à compter de la décision de reprise d’activité.
Cette décision est avant tout une bonne nouvelle pour tous les patients en attente de greffe. Une information individualisée leur a été adressée préalablement à la reprise de l’activité, de même qu’aux patients déjà transplantés, à leurs médecins traitants et néphrologues.
Au terme de deux mois et demi de suspension d’activité, la greffe rénale au CHU de Limoges va reprendre dans des structures et des organisations optimisées de nature à renforcer la qualité et la sécurité des patients pris en charge.
