Un modèle nordique séduisant

Il est un pays qui compte 5 « super hôpitaux », hyper connectés où sont concentrés les soins de recours et centralisées les urgences spécialisées. Dans ces CHU, le délai d’attente aux urgences est réduit à 4h et le dossier patient se trouve accessible en tout point directement par l’usager et par les équipes médicales. Où sommes-nous ? Réponse… Au Danemark !
Depuis une dizaine d’années cette nation a connu des réformes hospitalières d’ampleur, dans le sillage de celles de son administration centrale. Avec tout d’abord la fusion des municipalités. En 37 ans, leur nombre est passé de 1 388 en 1970 à 98 en 2007, chacune desservant désormais un bassin de 50 000 habitants en moyenne. Dans ce système décentralisé, 5 régions ont été créées ayant chacune un CHU en gestion. Restructurations sanitaires ensuite. A partir de 2005, plus de la moitié des hôpitaux généraux ont été supprimés, de 98, leur nombre a chuté à 40 en 2007, et à 32 hôpitaux aujourd’hui dont 21 sont aussi centres d’urgences et 5 urgences spécialisées en CHU. Cette transformation s’est accompagnée d’un programme de modernisation d’un montant de 6,4 milliards€ finançant la construction de 10 nouveaux hôpitaux et la reconstruction de 6. La recomposition du paysage hospitalier s’est accompagnée d’impératifs exigeants et assumés, à savoir l’augmentation de la productivité, la maîtrise des dépenses et la satisfaction des patients. Ces mesures ont été introduites par Lars Løkke Rasmussen (parti libéral), ministre de la santé, en 2007 et premier ministre actuel.

Vitrine de la médecine du futur, l’Aarhus University Hospital, est le plus grand hôpital du Danemark. Située à moins de 5km du centre d’Aarhus, ville de la côte Est du pays, cette cité hospitalière pavillonnaire faite de briques et de lumière est le fruit d’un regroupement de 5 établissements. Une première partie est désormais fonctionnelle et l’ensemble du site sera opérationnel en 2019. La visite de ce bijou de technologie montre à quel point les danois ont su pousser loin la notion d’ « architecture thérapeutique », la rationalisation et la standardisation des soins avec en soutien un support numérique particulièrement souple et exhaustif. Le tout servant des objectifs de qualité, de satisfaction du patient et de rationalisation des coûts et d’économie.


Vue d’ensemble de L’Aarhus University Hospital. Le projet initial prévoyait un budget de 2 mds€ qui fut réduit de moitié, sacrifiant les toits végétalisés. 

L’architecture thérapeutique respecte le cycle du jour en ouvrant grand les murs et plafonds sur la lumière du jour, en multipliant les jardins qui peuvent même se visiter en lit. Dans les couloirs où les cheminements se font en bordure d’espaces verts, il règne un sentiment de calme et paix Cette architecture ne cherche pas à dominer mais préfère déployer des perspectives et jouer avec le dedans-dehors. « L’Aarhus University Hospital a été agrandi en respectant ces principes qui ont des effets bénéfiques sur les patients et les personnels » argumente le maître d’œuvre, Julian Weyer. L’architecture douce et aérienne possède des vertus antistress et curatives. Elle accélère le rétablissement des personnes hospitalisées et limite les tensions et donc le nombre d’erreurs des soignants. 

Espace de transition au sein de l’Aarhus University Hospital – Dans cet univers hypertechnicisé, l’art intervient comme un antidote, comme une respiration qui ponctue le parcours du patient. 

Les proches peuvent passer la nuit à l’hôpital, sur un lit escamotable.

A l’Aarhus University Hospital,les brancardiers disposent d’une appli pour localiser les patients qu’ils doivent transporter et qui se trouvent à proximité : un gain en temps et en efficacité. 

Du bon usage de l’hôpital

Le principe de base du système de santé danois : utiliser l’hôpital et plus encore le CHU uniquement pour des séjours courts. Ainsi, d’emblée le nombre de lits du nouvel hôpital a été réduit de 20% tandis que sa capacité de l’ambulatoire augmentait de 50%.Quant aux dépenses, elles ont diminué de 2% chaque année durant 10 ans soit une économie de 50 M€ sur les coûts de fonctionnement ! C’est possible ? Ja ! (oui en danois) « Aujourd’hui nous ne pouvons probablement pas aller plus loin sans toucher à la qualité des soins » reconnaît Anne Smetana, Chef Consultante santé.

Rationaliser, c’est concrétiser des logiques pragmatiques pour dispenser les soins au plus près du patient. Et au Danemark la proximité pour les soins primaires est incarnée par les médecins généralistes et les municipalités. Les premiers sont chargés de maintenir 90% des patients en dehors de l’hôpital, d’où leur nom de « gardiens de l’hôpital ». Les soins au plus près du patient relèvent aussi des 98 communes aux larges compétences sociales et sanitaires. Et pragmatisme oblige, au plus proche du patient, on retrouve… le patient lui-même. Son empowerment, en tant qu’acteur de sa propre santé, est une priorité nationale. Pour l’informer, l’autonomiser et le responsabiliser, le système utilise trois leviers, l’information, l’éducation thérapeutique et le numérique tout particulièrement pour la gestion des maladies chroniques. Le malade prend ses constantes via des objets connectés, échange avec des spécialistes via des plateformes d’e-sante et renseigne des questionnaires de suivi. A partir de ces retours, les médecins apprécient l’évolution de l’état de santé de la personne et décident de la nécessité de le recevoir ou pas en consultation.

Le support numérique 

Tout danois dispose dès sa naissance d’un numéro d’identité personnelle instauré en 1967. Le « Danish Personal Identification number » présent sur la carte de santé permet de reconnaître le malade dès son arrivée dans l’établissement – et même dans l’ambulance – et de tracer son parcours dans les services. Ses déplacements sont visibles sur l’écran en temps réel. L’agrégation de ces données donne un panorama précis de l’activité des services, des lits et places disponibles à chaque instant. De tels renseignements sont précieux pour les urgences qui, depuis leur écran, peuvent réserver des lits directement dans les unités. Toujours via ce numéro unique, le patient et les soignants qu’il a désignés ont accès à ses données personnelles indexées sur le « Shared medication record ». Sont indexés les actes, traitements, examens et comptes-rendus hospitaliers. Ces derniers étant rajoutés moins de 48h après la sortie du patient. L’ensemble est hébergé localement, et des standards d’échange rendent ces données accessibles sur sundhed.dk, la plateforme santé danoise. Sur ce site on retrouve aussi les informations des municipalités, un portail d’éducation thérapeutique pour les malades chroniques, des recommandations de prévention, des applis de géolocalisation afin de repérer les praticiens les plus proches. Un effort particulier est fait pour expliquer au patient son parcours, faciliter les rendez-vous en ligne et encourager l’usage de la messagerie électronique. Les volumes de données sont considérables et les développements big data ne manquent pas. « Parallèlement les biobanques se regroupent. » explique Gert Sørensen, directeur général du centre National du Génome. «  Les danois sont en train de construire une infrastructure pour analyser tout le génome, dans un cadre éthique respectueux des droits des personnes ». Les patients seront sollicités pour savoir s’ils souhaitent ou pas que leur génome soit traité. Ils devront aussi indiquer s’ils veulent être prévenus au cas où des données importantes serait découvertes. Condition du succès de ces études : la confiance des patients dans la capacité de l’Etat à protéger leurs données personnelles. Et à l’heure actuelle, l’Etat se présente comme un garant fiable et capable de coordonner les systèmes et données multiples.

« sundhed.dk, le portail santé danois est utilisé par 1 700 000 personnes uniques par mois : patients chroniques, proches, femmes en quête d’information santé, professionnels de santé… » précise Morten Elbæk Petersen, directeur général du site Sundhed.dk 

Le traitement de choc que le Danemark s’est administré semble lui réussir. Les résultats sont là. Le Danemark compte deux fois moins de lits que la France pour 1 000 habitants : (3,07 contre 6,29 données 2013). Ce pays scandinave s’enorgueillit de ses très bons scores en matière de suivi du parcours patient, du faible nombre de mortalité à 30 jours après l’admission pour une crise cardiaque soit 2,3% pour 100 patients nettement inférieur à la moyenne de l’OCDE qui est de 5,4. Il est aussi souvent cité en exemple pour la maîtrise, la sécurité des données de santé et la coordination des bases. Il est enfin réputé pour sa capacité à restructurer son offre de soins et à contenir l’augmentation des dépenses de santé limitée à 2% par an contre 4% en France avec l’ONDAM

Des bémols tout de même, au premier rang desquels la psychiatrie qui a souffert d’un trop grand nombre de fermeture de lits et les maisons médicales, toujours en nombre insuffisant.

                                       Données comparatives repères
                                             France vs Danemark 2016

                                                                      source OCDE
                                      

	France	Danemark
Population en millions d’habitants	66,03	5,6 = 8 % de la population française
Superficie	632 834 KM²	43 094 km²  = 7% du territoire français
Croissance, PIB	1,12%	1,97%
PIB par citoyen	49.021 USD	41.364 USD
Part des dépenses santé du PIB	11,0%	10,4%
Dépenses de santé par citoyen en valeur	5.199 USD	4.600 USD

• Annette Bertelsen Arbes, chargée des affaires santé à l’Ambassade du Danemark
• Lisbeth Kallestrup, directrice du programme, Aarhus University Hospital 
• Kaspar Bo Lauersen, chef de projet, Aarhus University Hospital 
• Annmarie Lassen, chef de la recherche aux urgences de médecine, Odense University Hospital 
• Tina Schou, conseiller principal à l’Ambassade du Danemark 
• Rikke Skou Jensen, directeur adjoint de la Région du Centre, 
• Gert Sørensen, PDG, National Genome Centre
• Anne Smetana, chef de projet, Healthcare Denmark
• Julian Weyer, architect and partner, CF Møller