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Cardio : nouveau modèle de parcours de soin, mix de techno, d’éducation thérapeutique et de suivi personnalisé

Les patients insuffisants cardiaques suivis aux Hôpitaux universitaires Henri-Mondor de l'AP-HP vont bénéficier d’une offre unique en France, un parcours de soin modèle, combinant innovation technologique, éducation thérapeutique, autonomie et implication des malades tout en maintenant la relation de soin avec des infirmiers dotés de nouvelles compétences. Grâce à cette nouvelle organisation, les patients apprennent à contrôler les complications. Ils auront moins souvent recours aux urgences et éviteront ainsi d'être orientés vers des unités non spécialisées.
Les patients insuffisants cardiaques suivis aux Hôpitaux universitaires Henri-Mondor de l’AP-HP vont bénéficier d’une offre unique en France, un parcours de soin modèle, combinant innovation technologique, éducation thérapeutique, autonomie et implication des malades tout en maintenant la relation de soin avec des infirmiers dotés de nouvelles compétences. Grâce à cette nouvelle organisation, les patients apprennent à contrôler les complications. Ils auront moins souvent recours aux urgences et éviteront ainsi d’être orientés vers des unités non spécialisées.
Le nouveau parcours de soin résulte d’une savante combinaison de toutes les ressources humaines, techniques et institutionnelles : infirmiers dotés de nouvelles compétences, objets connectés de la télé-surveillance, consultations d’urgence et substitution de l’hospitalisation conventionnelle par l’hospitalisation à domicile.
Le suivi est assuré par la Cellule de coordination de l’insuffisance cardiaque et des cardiomyopathies (CCICC) des Hôpitaux universitaires Henri-Mondor AP-HP composée de deux infirmiers. 

Les leviers d’amélioration de la qualité de vie et du pronostic des patients insuffisants cardiaques

> Une préparation du parcours intra-hospitalier et de la sortie d’hospitalisation des patients en insuffisance cardiaque : réalisation d’une consultation d’annonce et organisation d’ateliers d’éducation thérapeutique, mise en place d’outils connectés et coordination du retour au domicile en lien avec les professionnels de ville ;
> L’optimisation du traitement de fond de l’insuffisance cardiaque après la sortie des patients avec une programmation rapprochée des consultations de titration (consultations de soulagement de la douleur par la morphine), de quatre à dix. A terme, ces consultations pourront être réalisées par les équipes paramédicales seules dans une perspective de pratique avancées avec coopération et transfert de compétence.
> La télé-surveillance des symptômes et du poids par des outils connectés afin d’intervenir rapidement au domicile des patients si besoin. Cette télésurveillance permet de suivre au quotidien leur prise de poids via une balance connectée et d’évaluer leurs symptômes à l’aide d’un boîtier proposant un questionnaire. 
En fonction des données recueillies, plusieurs options sont envisageables : majoration du traitement diurétique, prise de rendez-vous avec leur médecin de ville, ou organisation d’une consultation urgente réalisée par la CCICC qui décidera du retour au domicile, de l’hospitalisation, ou de la prise en charge à domicile par perfusion de diurétique (HAD).

Intervenants et partenaires

la Cellule de coordination de l’insuffisance cardiaque et des cardiomyopathies (CCICC) des hôpitaux universitaires Henri-Mondor AP-HP relève du service de cardiologie dirigé par le Pr Jean-Luc Dubois-Randé. Elle a été créée sous l’égide de l’unité spécialisée dans l’insuffisance cardiaque et les cardiomyopathies du Pr Thibaud Damy et du Dr Diane Bodez, de l’AP-HP, sous la direction du Dr Mathieu de Stampa et du Dr Taina Louissaint. Ce projet a bénéficié du soutien de l’Agence régionale de santé d’Île-de-France.

En savoir plus sur l’insuffisance cardiaque

Pathologie chronique grave l’insuffisance cardiaque touche entre 1% à 2% des Français. Les premiers signes de la maladie associent l’Essoufflement, la prise de Poids, les Œdèmes et la Fatigue (EPOF). 

L’insuffisance cardiaque est responsable en France de 70000 morts par an et plus de 165000 hospitalisations majoritairement aiguës et consécutives à la rétention hydro-sodée. Cette dernière est progressive et atteint plusieurs kilogrammes (5 à 10kg). Elle s’observe en cas de déstabilisation de l’état cardiaque. Les patients sont fréquemment orientés tardivement vers les urgences hospitalières dans un parcours de soin inorganisé.
Le traitement de fond de l’insuffisance cardiaque est particulièrement efficace mais souvent instauré tardivement ou de manière incomplète. De nombreuses consultations sont en effet nécessaires et doivent être réalisées de manière rapprochée à la sortie de l’hospitalisation (quatre à dix consultations tous les 15 jours). 

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