Evènements indésirables « Ne pas punir mais tirer les leçons » selon la charte de l’AP-HP

« Améliorer la sécurité des patients », une exigence de rigueur continue qui inclut aussi la déclaration et l’analyse systémique des Evènements indésirables associés aux soins (EIAS). Pour promouvoir la vigilance des professionnels, ancrer le réflexe « déclaration » dans la pratique des soins et mettre à profit ce suivi pour apprendre de ses erreurs et offrir des soins plus sûrs et plus performants aux patients, l’AP-HP et sa commission médicale d’établissement (CME) ont élaboré une charte. Cosignée par Martin Hirsch, directeur général et le Pr Loïc Capron, président de la CME, elle encourage l’ensemble des personnels à signaler les événements indésirables, sans crainte de sanction. L’instance garantit, dans ces circonstances, son soutien et son appui aux patients et aux professionnels. L’enjeu est aussi de renforcer la confiance entre les usagers et les professionnels.
Par ce texte, l’AP-HP s’engage à
• ne pas sanctionner les professionnels de santé qui signalent un EIAS dans lesquels ils sont impliqués ou qu’ils ont constaté. Ce principe de non-sanction ne s’applique pas en cas de manquement délibéré aux règles de sécurité,
• promouvoir en cas d’EIAS une attitude éthique et respectueuse à l’égard des patients et de leurs proches, par un comportement transparent, empathique et sincère, dans le plus grand respect de leurs droits et par une prise en compte de leurs besoins, et à l’égard des personnels et des équipes concernés, par un accompagnement professionnel non culpabilisant et si besoin, un soutien psychologique ou juridique ;
• développer une démarche centrée sur la notion que l’Institution, devant tirer les leçons de ses erreurs doit se doter, au plus près du terrain, de méthodes, structures et moyens dédiés à l’analyse systémique des EIAS.
La charte est issue des réflexions du groupe de travail mis en place par la CME et animée par le Pr Christian Richard, coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins (CGras) et du travail de la cellule Qualité et sécurité des soins et conditions d’accueil et de prise en charge des usagers (QSS&CAPCU).
Déclaration d’évènements indésirables associés aux soins (EIAS)
Gage de qualité, cette démarche permet le repérage de toute complication en lien avec les soins de prévention, de diagnostic ou de thérapeutique et ayant un impact négatif sur le patient avec un caractère certain de gravité (hospitalisation en réanimation, réintervention chirurgicale, risque vital ou décès), et qui sont en lien avec les soins de prévention, de diagnostic ou de thérapeutique.
Pour en savoir plus sur les dispositifs de signalement en France – source HAS