Le Comité Consultatif National d’Ethique (CCNE) a rendu un nouvel avis, après saisine du ministère des Solidarités et de la Santé sur la vaccination contre la Covid-19. L’institution indique qu’«en fonction des décisions prises, ou non prises, de leur acceptabilité, cette "question du vaccin" devrait marquer notre société pour les années qui viennent, y compris au plan éthique».
Dans son avis du 18 décembre, le CCNE rappelle les enjeux de la vaccination «alors même qu’un vaccin vient à peine d’être autorisé, (et) exacerbe une incertitude qui complexifie l’appréciation de la balance bénéfices/risques individuelle». D’où l’impératif de respecter «un cadre éthique partagé et respecté qui se fonde sur les principes auxquels notre société est attachée, afin de garantir les valeurs d’équité, de justice et de bienfaisance qui doivent s’appliquer quel que soit le caractère exceptionnel de la situation pandémique».
S’agissant des enjeux éthiques «posés à très brève échéance par l’allocation des premiers vaccins disponibles, aux personnes vulnérables dont les personnes âgées dans les EHPAD», le CCNE évoque longuement la question du consentement.
Ehpad, mode d’emploi
« Pour les personnes âgées, même – et surtout – si l’objectif est de les protéger, il convient de s’interroger sur la part de liberté qui leur est laissée dans l’exercice de leur autonomie, dans la décision à prendre face à l’incertitude et aux risques potentiels qui y sont liés. Cela peut se traduire par leur droit à refuser à se faire vacciner. Plus généralement, la décision finale se construit par le dialogue entre la personne âgée, le médecin et les soignants. La vigilance doit être particulièrement grande à l’égard des personnes qui ne sont pas en mesure de s’exprimer: dans ce cas, le choix devrait être opéré au terme d’un processus délibératif à partir de l’avis exprimé par la personne de confiance, ou en l’absence de personne de confiance, par la famille. Dans le cas où la personne âgée bénéficie d’une mesure de protection juridique (tutelle à la personne, habilitation familiale judiciaire, mandat de protection future), si elle n’a pas désigné de personne de confiance, le consentement est donné par son représentant légal. Dans tous les cas, et même dans le régime de protection le plus fort, il faut veiller à faire primer la volonté de la personne, dans la mesure où son état le permet, et ne pas sous-estimer la pression que des tiers pourraient faire peser sur des personnes vulnérables», indique le CCNE.
Trois phases doivent donc, selon lui, présider à l’effectivité d’un consentement libre :
1 – Une information loyale et compréhensible des bénéfices et des risques de la vaccination et surtout une réelle écoute de la personne, un échange avec l’ensemble des parties prenantes, à commencer par les usagers et leurs représentants, et les familles. L’information peut porter sur les enjeux, l’état des connaissances sur le vaccin, les modalités d’information et de recueil du consentement de la personne âgée dans l’établissement, ainsi que sur l’ordre de sollicitation des tiers lorsqu’elle est dans l’impossibilité de s’exprimer (personne de confiance, représentant légal et famille).
2 – Un temps de réflexion personnelle, qui va permettre de mettre à distance l’émotion, les éventuelles pressions des uns et des autres, explorer les différentes options, et finalement donner un sens à son choix.
3 – Enfin, le temps de la réalisation de la vaccination, si tel est le choix souhaité.
«Ces trois temps sont les points clés d’un protocole vaccinal qui doit être mis en place, dès maintenant, à l’échelle de chaque l’établissement. Il est essentiel d’établir et de conserver une traçabilité de ce processus dans le dossier médical de chaque résident. Les familles doivent être informées et régulièrement tenues au courant du dispositif mis en place», souligne le CCNE.
Les règles d’un cadre éthique
Le CCNE indique ensuite que «les étapes suivantes de la stratégie vaccinale dépendront, dans les mois qui viennent, de l’arrivée sur le marché de nouveaux vaccins et de leur disponibilité accrue, de l’évolution du contexte épidémiologique, de celle des connaissances scientifiques et médicales sur les effets indésirables des premiers vaccins, de leur capacité à arrêter la transmission virale». Un sujet qui ne peut être anticipé au regard «de l’incomplétude des connaissances actuellement disponibles». Le CCNE pourrait donc se prononcer à nouveau, notamment sur les questionnements éthiques que soulèverait une allocation plus large des vaccins pour une population plus jeune.
Dans cette attente, le CCNE précise quelques règles pour la mise en place de ce cadre éthique:
– délivrer une information transparente, compréhensible pour le public, sur le développement et l’évaluation des vaccins dans un contexte d’urgence, ainsi que sur les processus délibératifs ayant conduit à leur allocation ;
– faire preuve de vigilance dans le processus de recueil du consentement à la vaccination des personnes vulnérables ; le temps imparti à la délivrance de l’information et à son appropriation par la personne dans l’élaboration de son choix d’accepter ou non la vaccination doit être respecté quel que soit le contexte d’urgence, et l’effectivité de ce processus doit pouvoir être tracée ;
– Inciter les établissements à recourir à la réflexion éthique, animée en régions par les ERER, pour soutenir l’ensemble des acteurs dans la mise en œuvre de la politique vaccinale sur le terrain ;
– prendre en compte la diversité des points de vue sur la vaccination, en favorisant une délibération collective sur la valeur du geste vaccinal comme outil collectif de santé publique ;
– réexaminer constamment les choix au vu des nouvelles connaissances et expériences afin de vérifier que les décisions prises, même dans l’urgence, respectent toujours les principes éthiques ;
– veiller au respect des règles de protection des données, de la vie privée et du secret médical, dans la collecte des données nécessaires à la traçabilité des évènements associés à la vaccination, et leur partage à des fins de pharmacovigilance, de recherche épidémiologique ou en santé publique.
