« Diminuer le nombre de radiographies prescrites chez les patients sous assistance respiratoire séjournant dans des services de réanimation sans nuire à la qualité des soins » Ces recommandations publiées dans la revue The Lancet * sont en passe de changer la pratique des soins courants dans les hôpitaux. Réduire le nombre de radiographie présente d’autres avantages : elle limite les expositions des patients aux radiations et diminue les coûts d’imagerie.
L’étude est le fruit d’une coopération entre l’Assistance Publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP), le réseau des réanimations d’Ile-de-France (CUB-REA), l’Unité mixte Inserm-Université Pierre et Marie Curie UMR S 707 et l’Unité de Recherche Clinique de l’Est Parisien. Ces travaux ont été Financés par AP-HP pour un montant de 100 000 euros dans le cadre d’un appel d’offres internes à l’institution.
Les recommandations internationales actuelles sont d’effectuer une radiographie de thorax quotidienne systématique chez tous les patients sous ventilation mécanique. Dans un service de réanimation, cette radiographie est effectuée lors d’une tournée du matin. Pourtant, ces dernières années, certains services ont abandonné cette stratégie de prescription dite « de routine », et ont adopté une stratégie de prescription dite « à la demande » dans laquelle c’est l’examen préalable de la situation clinique de chaque patient ventilé qui guide la décision d’effectuer ou non cette radiographie matinale. Dans les deux stratégies, des radiographies supplémentaires sont effectuées à n’importe quel moment de la journée lorsque la situation clinique du patient le requiert.
Il y a à l’heure actuelle une absence de consensus sur ces stratégies de prescription. En effet, bien que les études récentes soient toutes en faveur de la stratégie à la demande, elles sont toutes monocentriques et s’appuient sur l’analyse d’un petit nombre de patients et de radiographies. Dès lors, la stratégie à la demande reste suspectée d’être potentiellement associée à une baisse de la qualité des soins et de nombreux réanimateurs restent réticents vis à vis de cette stratégie.
L’étude publiée dans The Lancet a mobilisé 21 services de réanimation qui participent à un réseau de réanimateurs Franciliens (CUB-Réa). Le recrutement des patients dans ces réanimations est varié, et elles représentent environ 5% des lits de réanimation adulte en France.
Durant une première période, 11 et 10 services ont respectivement appliqué la stratégie de routine et la stratégie à la demande, chaque service incluant pendant cette période 20 patients consécutifs bénéficiant d’une assistance respiratoire pendant au moins deux jours.
Durant une seconde période, chaque service a appliqué la stratégie alternative, incluant de nouveau 20 patients consécutifs. Au total, 4607 radiographies de thorax ont été prescrites chez les 424 patients traités selon la stratégie de routine, tandis que 3148 radiographies ont été prescrites chez les 425 patients traités selon la stratégie à la demande La réduction du nombre de prescriptions avec la stratégie à la demande était en moyenne de 32%, et variait de 10% à 56% selon le service.
En parallèle, aucune diminution de la qualité des soins n’a été observée : le groupe de patients traités selon la stratégie à la demande présentait pour tous les indicateurs mesurés – mortalité, durée de ventilation, durée de séjour en réanimation, et nombre de radios conduisant à des interventions diagnostiques ou thérapeutiques – des estimations similaires à celles du groupe de patients traités selon la stratégie de routine.
« Il est possible de réduire le taux de radios de thorax quotidiennes chez des patients ventilés de réanimation. Cette stratégie de prescription permet de réduire les expositions inutiles aux radiations et les coûts. » déclare le Professeur Bertrand Guidet, initiateur de l’étude, chef du Pôle Urgences et Médecines d’aval généraliste et PU-PH dans le service de réanimation médicale de l’Hôpital Saint-Antoine (AP-HP).
Pour en savoir plus
Source : «Comparison of routine and on-demand prescription of chest radiographs in mechanically ventilated adults: a multicentre cluster-randomised two-period crossover study».
Gilles Hejblum1,2,3, Ludivine Chalumeau-Lemoine4, Vincent Ioos4, Pierre-Yves Boëlle1,2,3, Laurence Salomon5, Tabassome Simon6,7, Jean-François Vibert1,2,8 and Bertrand Guidet1,2,4
1INSERM, U707, Paris, F-75012 France;
2UPMC Univ Paris 06, Faculté de Médecine Pierre et Marie Curie, UMR S 707, Paris, F-75012 France;
3AP-HP, Hôpital Saint Antoine, Unité de Santé Publique, Paris, F-75012 France;
4AP-HP, Hôpital Saint Antoine, Service de Réanimation, Paris, F-75012 France;
5AP-HP, Hôpital Louis Mourier, Département de Santé Publique, Colombes, F-92701 France;
6AP-HP, Hôpital Saint Antoine, Unité de Recherche Clinique de l’Est Parisien, Paris, F-75012 France;
7UPMC Univ Paris 06, Faculté de Médecine Pierre et Marie Curie, Service de Pharmacologie, Paris, F-75012 France;
8AP-HP, Hôpital Saint Antoine, Service de Physiologie, Paris, F-75012 France.
Contacts chercheurs
Professeur Bertrand Guidet, Service de Réanimation de l’Hôpital Saint-Antoine (AP-HP)
Tel : 01 49 28 23 18
Courriel : bertrand.guidet@sat.aphp.fr
Gilles Hejblum, Inserm, Unité 707, Paris.
Tel : 01 49 28 32 28
Courriel : gilles.hejblum@inserm.fr
*www.thelancet.com Published online November 5, 2009
http://www.doi.org DOI: 10.1016/S0140-6736(09)61459-8
