26 patients de neuroradiologie interventionnelle pris en charge à l’hôpital de Hautepierre font l’objet d’un suivi spécifique suite à la découverte d’effets indésirables inhabituels (perte de cheveux localisée et/ou rougeurs de la peau). Le signalement à l’Autorité de Sûreté Nucléaire (ASN) a été effectué le 20 mars 2009 par les Hôpitaux Universitaires de Strasbourg.
Suite à cette déclaration, les autorités concernées (ASN, AFSSAPS, ARH[1]) et l’IRSN[2] ont immédiatement procédé à des investigations et des contrôles pour déterminer l’origine de ces effets indésirables et en tirer des enseignements et des recommandations.
Les douze patients ont présenté des effets secondaires et font l’objet d’un suivi spécifique selon les recommandations de l’IRSN. Les effets dermatologiques constatés ont régressé et aucune complication neurologique n’a été constatée.
Les quatorze autres patients traités par neuroradiologie interventionnelle à l’hôpital de Hautepierre depuis le début de cette activité en 2008, ont été contactés personnellement et vont également faire l’objet d’un suivi selon les mêmes modalités.
Par ailleurs, les Hôpitaux Universitaires de Strasbourg ont procédé, sur l’ensemble de leurs sites, à une analyse approfondie des procédures de neuroradiologie interventionnelle qui ont conduit à la mise en place d’actions d’amélioration.
Ces mesures sont notamment
– L’optimisation des réglages de la machine
– La mise en place de niveaux d’alerte internes à l’établissement compte tenu de l’absence de niveaux de référence nationaux en matière de radiologie interventionnelle
– La mise en place d’un système de suivi systématique des patients en cas de dépassement des niveaux d’alerte internes
– L’acquisition d’un système permettant un meilleur suivi des doses délivrées
– L’optimisation des procédures de prise d’images radiologiques lors des interventions pour réduire les doses reçues par le patient
Parallèlement, les données dosimétriques relevées (doses délivrées) conduisent les HUS, par mesure de précaution, à prolonger leurs investigations sur le deuxième site du centre hospitalier (Hôpital Civil), afin de s’assurer de l’absence d’effets tels qu’ils ont pu être observés à Hautepierre, même si à ce jour aucun patient n’a signalé d’effet indésirable de ce type.
Les HUS ont la volonté de tirer le maximum de leur retour d’expérience concernant les activités de neuroradiologie interventionnelle, afin d’alimenter les réflexions de l’ensemble de la profession qui sont en cours au niveau national.
La neuroradiologie interventionnelle consiste à traiter de façon non chirurgicale des pathologies cérébrales lourdes engageant le pronostic vital. Pour ce faire, l’opérateur guide des micro instruments dans les artères, grâce à des images radiologiques, jusqu’au cerveau du patient. Il ne s’agit donc pas de radiothérapie mais de la réalisation d’images de guidage, procédures longues et complexes.
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[1] ASN : Autorité de Sûreté Nucléaire
AFSSAPS : Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé
ARH : Agence Régionale de l’Hospitalisation
[2] IRSN : Institut de Radioprotection et de Sûreté Nucléaire
