La Conférence des directeurs généraux de CHRU communique les résultats financiers 2018 des CHRU

Précisions méthodologiques et précautions préalables
Les données financières sont issues de l’exploitation des RIA2 fournis par l’ATIH et produits après la clôture des comptes. Ils intègrent les crédits complémentaires délégués fin mars 2019 par le Ministère, postérieurement à la clôture des comptes pour la part qui a fait l’objet d’une imputation sur le compte de résultat 2018. Par conséquent, même si ces données ont été produites avant audit des commissaires aux comptes et peuvent théoriquement encore faire l’objet de corrections avant approbation des comptes financiers définitifs, ces résultats financiers sont fiables et ne devraient pas faire l’objet de modifications significatives.

Quelles ont été les grandes tendances 2018 ?

La Conférence des directeurs généraux de CHRU souligne que :
–   Les CHRU ont largement contribué au respect de l’ONDAM hospitalier, avec une stabilisation à +0,4% de leurs produits d’activité, sachant que les tarifs des séjours ont connu une baisse moyenne de -0,7% dans les CHU en raison de leur case-mix spécifique (hors coefficient prudentiel intégralement dégelé) et que la baisse tendancielle des dotations MERRI allouées aux CHU pour le financement de leurs missions distinctives s’est poursuivie en 2018.
–   Les CHRU ont maîtrisé l’évolution de leur masse salariale à +0,7% compte tenu de l’impact des mesures réglementaires et catégorielles qui leur sont imposées malgré une stabilité globale des effectifs (recouvrant une hausse de +2% du personnel médical en lien avec l’augmentation du nombre d’internes et d’étudiants et une baisse de -0,6% des personnels non médicaux sous l’effet des plans de retour à l’équilibre en cours dans certains CHU).
–   Dans un tel contexte, les CHRU ont amélioré leur résultat consolidé d’ensemble quasiment à l’équilibre à 99.7 % (pour un budget consolidé des CHRU de 31,8 Mds €), alors que la contrainte financière externe s’est maintenue avec le plan d’économies sur l’ONDAM hospitalier. Cette amélioration de la situation financière des CHU a contribué à réduire le déficit public hospitalier.
Les principaux indicateurs sont les suivants (tous CHRU) : 

LE FONCTIONNEMENT DES CHU
L’année 2018 consacre une amélioration globale du résultat des CHU avec des dynamiques différentes selon les établissements. En effet, sur le budget principal, 56 % des CHU sont en déficit (soit 18 CHU) pour un total cumulé de -261 M€ et 44 % des CHU sont en équilibre ou excédent (soit 14 CHU) pour un total cumulé de 97 M€ ; le déficit global du budget principal s’élève à –164 M€ en 2018 contre –306 M€ en 2017 soit une division par deux traduisant la poursuite des plans de retour à l’équilibre dans les établissements déficitaires. Il convient de souligner qu’un établissement concentre à lui seul 95 % du déficit consolidé des CHU en 2018 et que 5 CHU concentrent 80% du déficit total des 18 CHU déficitaires. Enfin, le déficit global des CHU comprend des aides financières allouées en accompagnement des CHU en plan de retour à l’équilibre et pour les CHU non métropolitains dont le déficit structurel s’avère plus élevé.
L’activité de nos CHU est restée soutenue en volume à + 1 % de séjours pour une valorisation financière en T2A de + 0,4 % en 2018.  L’activité ambulatoire s’est fortement développé en 2018 avec + 1,9% de séjours sans nuitée et séances qui représente 57 % du casemix en volume alors que dans le même temps l’activité d’hospitalisation complète a diminué (-0. 9%) pour une valorisation qui représente 85 % du total des recettes T2A d’hospitalisation des CHU.
Cette évolution de l’activité a rendu encore plus complexe la gestion de  la contrainte  financière, qui est demeurée très exigeante sur les recettes d’activité et les dotations forfaitaires de nos CHU.
Dans le même temps, des contraintes réglementaires externes ont pesé à la hausse sur les dépenses.
Il en résulte un effet de ciseaux rendant incompatible la poursuite concomitante du redressement des comptes de l’assurance maladie et de la réduction des déficits hospitaliers dans les établissements en difficulté. La campagne 2018 s’est traduite par une contrainte financière renforcée pour les hôpitaux : limitation de l’évolution de l’ONDAM hospitalier à +2,3 % pour un tendanciel des charges à +4,5% ; poursuite des économies sur les dépenses hospitalières à hauteur de 1,6 Mds ; baisse de -0.5 % des tarifs des séjours hospitaliers mais de -0,7 % sur le case-mix des CHU, plus exposés à la prise en charge des séjours lourds ; économies supplémentaires à hauteur de 200 M€ sur l’ONDAM hospitalier pour financer le dépassement de l’enveloppe de ville en LFSS rectificative ; transfert aux établissements de santé de la charge financière des transports inter-établissements auparavant remboursés directement par l’assurance maladie sur  l’enveloppe de ville ; plafonnement de l’évolution des dotations forfaitaires MERRI et MIG pour le financement des missions spécifiques et distinctives des CHU (dotation socle des MERRI, recours exceptionnel, actes hors nomenclature, maladies rares, permanence des soins…). Parallèlement, les hôpitaux ont connu en 2018 une pression inflationniste sur leurs dépenses : hausse significative des séjours marqueurs de précarité et des séjours avec sévérités ; explosion des dépenses de molécules onéreuses sur la liste en sus et en ATU ou post-ATU liée à l’évolution des indications et à l’innovation thérapeutique (CART-Cells…) ; hausse des prescriptions d’actes innovants de biologie et génétique hors nomenclature ; hausse de la masse salariale suite aux mesures réglementaires antérieures et à l’augmentation du nombre d’internes et étudiants dans le cadre de la hausse du numerus clausus.
S’agissant des charges de fonctionnement, les CHU ont réussi à limiter la progression des dépenses de personnel en deçà de + 1 %, malgré l’impact des mesures réglementaires externes et la hausse du nombre d’internes et étudiants rattachés aux CHU, grâce à une maîtrise de l’évolution des effectifs médicaux séniors (+1,5%) et non médicaux (-0,6%). Le rétablissement du jour de carence en 2018 dans la fonction publique a aussi permis de réduire l’impact haussier de la masse salariale (-0,15%).
Les dépenses médico-pharmaceutiques liées aux prescriptions de produits de santé (médicaments, dispositifs médicaux, produits sanguins) et d’actes d’imagerie ou de laboratoire ont augmenté sous l’effet cumulé de la diffusion de l’accès à l’innovation des actes hors nomenclature (notamment en génétique), malgré un financement par la dotation MERRI décroissant, et de la hausse des médicaments coûteux inscrits sur la liste en sus et en ATU/post-ATU (à l’exemple des nouvelles thérapies CART-Cells).
Dans ce contexte, la marge brute des CHU est restée stable à 5,7% (aides financières comprises).
L’INVESTISSEMENT DES CHU 
La conséquence directe des pressions financières rappelées ci-dessus, c’est la poursuite d’un faible niveau d’investissement : malgré un léger ressaut en 2017, les investissements sont revenus au niveau de 2016 et restent inférieurs de 18 % par rapport au niveau atteint en 2013.

Les CHU doivent cependant faire face à des réorganisations internes en fonction des nouvelles modalités de prise en charge (virage ambulatoire, RAAC), à des obligations de maintenance et de mises aux normes et développer les innovations médicales, techniques, numériques, territoriales qui ont vocation à être diffusées sur l’ensemble des établissements de santé ultérieurement.
L’effort d’investissement des CHRU s’élève à 4,9%, alors qu’il devrait atteindre au moins 8% selon les référentiels de l’IGAS et de l’IGF.
Malgré une amélioration de la CAF de +124 M€ par rapport à 2017 (+11%), la CAF s’établit seulement à 3,9 % alors qu’elle s’élevait à 5,2% en 2013. La CAF « nette » (après remboursement de la dette) s’élève à 385 M€ (soit 1,2%) et ne contribue qu’à ¼ du financement des investissements réalisés par les CHU.
L’endettement financier des CHRU, malgré une augmentation du capital restant dû de +318 M€ par rapport à 2017, est resté stable en valeur relative : il représente 36,9% du total des produits (36,1% en 2017).
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