Avant toute analyse des résultats, la Conférence des directeurs généraux de CHRU observe que :
– Les CHRU ont respecté l’ONDAM hospitalier en 2014, avec une progression de leurs recettes à la charge de l’assurance maladie de 2 % conforme à l’ONDAM hospitalier à + 2,3 % (hors produits de rétrocessions) ;
– Les CHRU ont simultanément maîtrisé l’évolution de leurs charges, leur résultat consolidé d’ensemble étant quasiment à l’équilibre, à 99,3 % (déficit de l’ordre de 195 M€ pour un budget consolidé des CHRU de 28 Mds€) ;
– Les CHRU ont amorcé une trajectoire de désendettement, leur dette étant inférieure à 11.07 Mds€ fin 2014, en diminution de l’ordre de75 M€ par rapport à 2013.
Mais la conférence des directeurs généraux de CHRU confirme que les résultats comptables de l’exercice 2014 sont en légère dégradation par rapport à 2013. Celle-ci doit toutefois être relativisée en raison de la réduction concomitante des aides à l’équilibre versées en fin d’année 2014.
Analyse des produits et des charges des CHRU
L’activité des CHRU a connu une dynamique plus forte en 2014. Le nombre de séjours a augmenté de 2,3 % par rapport à 2013, tandis que la valorisation s’est accrue de + 2,6 %. Celle des actes et consultations externes est en hausse également avec + 2,8 %.
En détail, l’évolution de l’activité ambulatoire reste soutenue (+ 2,6% de séjours), tout comme celle des séances (+4%). Par contre, l’hospitalisation classique connait une stabilité dans son évolution avec +1,3% de séjours. Les produits de l’assurance maladie progressent de 2 %. Les produits de la tarification hospitalière connaissent une évolution particulièrement faible de 1,06 % du fait de la maîtrise, voulue par les pouvoirs publics, de la tarification hospitalière.
La politique de régulation des tarifs par les dotations forfaitaires a permis de respecter largement l’objectif des dépenses du court séjour (ODMCO) : la contribution de l’Assurance maladie, fonds d’investissement régional compris, n’a en effet augmenté que de + 2 % alors que le Parlement avait autorisé + 2.3 %. Comme en 2013, l’année 2014 a vu la reconduction du dispositif de modulation des tarifs MCO par l’application du coefficient prudentiel. Compte tenu du respect de l’objectif d’augmentation de l’Ondam, les montants mis en réserve dans ce cadre ont pu être restitués, cette année encore, aux établissements (0,35% des tarifs).
Les charges de personnels connaissent une progression de 2,6% en 2014, inférieure à celle de 2013 qui s’élevait à 2,9 %. Les CHRU ont notamment dû faire face à l’effet en année pleine de l’impact des mesures réglementaires obligatoires, en particulier de l’augmentation du taux de contribution à la CNRACL et de la revalorisation de la catégorie C.
Ils devront également faire face au titre de l’exercice 2015 à la mise à oeuvre de nouvelles mesures réglementaires obligatoires sur les charges de personnels relatives à la catégorie C (dernière tranche), aux sages-femmes, aux directeurs des soins, aux infirmières spécialisées, aux cadres de santé ainsi qu’aux médecins urgentistes et aux internes.
Stimulées par l’augmentation persistante des médicaments et dispositifs facturables en sus des séjours – qui, il faut le noter, ont quadruplé en dix ans – les dépenses à caractère médical ont augmenté de +18,61 % contre + 3,25 % en 2013. Cette très forte progression des charges de titre 2 s’explique quasi exclusivement par le poste des médicaments rétrocédés (médicaments uniquement dispensés à l’hôpital) en raison de l’apparition des nouvelles molécules liées aux traitements de l’hépatite C. Hors rétrocessions, l’évolution des charges à caractère médical est comparable à celle de l’an dernier. Concernant les dépenses à caractères hôtelier et général, l’augmentation est globalement stable par rapport à 2013, soit +2,3 % (hors APHP).
Au total, pour apprécier de manière pertinente la croissance des charges des CHRU (+5,58 %) et des produits en 2014 (+5,54 %), il convient de neutraliser l’effet, exceptionnel cette année, des médicaments rétrocédés.
Situation financière et investissement
La situation budgétaire des CHRU demeure tendue en 2014.
Les dotations forfaitaires allouées par les ARS (DAF, MIGAC et FIR) sont en baisse d’environ 11 M€ (-0,18 % pour 31 CHRU). Cette baisse des dotations vient impacter négativement la performance économique des CHU.
A la baisse des résultats comptables, principalement due à la baisse des dotations, s’ajoute la baisse de la CAF qui pour la troisième année consécutive se réduit de 11% environ.
Cette baisse de la CAF, malgré le ralentissement de l’investissement, peut être attribuée au décalage entre la croissance assez soutenue des charges de personnels et à caractère médical d’une part et la progression modeste des dotations et des produits issus de l’activité d’autre part.
Néanmoins, malgré la baisse de la capacité d’autofinancement, l’assainissement du financement des investissements se poursuit puisque la CAF (ressource patrimoniale interne 1,3 mds €) reste supérieure à l’emprunt (ressource externe 835 M€) qui décroit plus vite que la CAF ne baisse.
L’investissement poursuit sa décélération engagée depuis 2013, en particulier avec la fin des opérations financées dans le cadre des plans Hôpital 2007 et 2012. Les CHU poursuivent la stratégie de modernisation de leurs structures par l’adaptation du volume d’investissement à leur capacité financière.
Le financement de l’investissement (1,72 mds€ en 2014 contre 1,93 mds€ en 2013) est ainsi mieux couvert par les ressources propres des CHRU. Au total, on assiste bien à un redressement de la situation financière de long terme des CHRU.
Sur le plan de l’accès au crédit, la mise en place effective du GCS CHU France Finance permet de pérenniser l’accès des CHRU au marché obligataire et de diversifier l’accès au crédit, comme l’émission des billets de trésorerie pour 5 des plus importants CHRU.
Les travaux engagés dans le cadre de la certification des comptes et le changement des règles comptables ont un impact certain sur la comptabilisation des charges, des produits et sur le résultat, sans qu’il soit possible à ce stade d’en mesurer encore totalement la portée.
Si en 2015, les CHRU continuent leurs efforts d’efficience en vue de contribuer au rétablissement des comptes sociaux, les perspectives économiques très contraintes et inférieures au taux de reconduction des moyens, fixées dans le cadre du plan triennal d’économies, nécessiteront des efforts encore accrus de la communauté hospitalière, compte tenu de l’annonce récente d’un ONDAM à 1,75% au lieu de 2% comme initialement établi. En outre, un tel taux n’est sans doute pas soutenable sans de fortes restructurations de l’offre de soins. Dans ce contexte, les nouvelles mesures salariales octroyées à certaines catégories de personnels vont peser doublement sur le résultat des CHRU.
