Etre à l’écoute du patient pour favoriser et sécuriser son retour à domicile ou lui proposer des solutions alternatives et ainsi éviter les hospitalisations inutiles ou les ré-hospitalisations, tels sont les objectifs de la nouvelle plateforme opérationnelle de sortie (POS) déployée depuis le 17 mars 2014 au CHU de Nîmes.
Il s’agit pour son équipe pluridisciplinaire – composée d’un médecin, d’une responsable administrative, et d’une infirmière – de détecter précocement les fragilités médico-sociales induisant des sorties d’hôpital complexes après une hospitalisation, de les sécuriser en assurant un suivi téléphonique avec le patient, ses proches et son médecin traitant.
Dans un premier temps, la plateforme opérationnelle de sortie ouverte du lundi au vendredi est déployée sur huit services : 3 services de médecine gériatrique, polyvalente, interne, 2 services de chirurgie orthopédique et digestive, un de rhumatologie, un de dermatologie et de neurologie. Elle sera ensuite généralisée.
Quand un patient est médicalement sortant sans solution de sortie, ou lorsqu’un patient sortant est en situation de fragilités et nécessite un suivi téléphonique, la POS intervient en concertation avec les services de soins. Le dispositif est particulièrement sécurisant dans le cas d’une personne présentant une dépendance fonctionnelle ou sanitaire. Cette dernière pourra compter sur le relais organisé avec les médecins et soignants libéraux.
Chaque projet de sortie est une organisation singulière et individuelle qui nécessite :
– une équipe dédiée pour connaître la personne, son mode de vie, sa personnalité, sa situation familiale, sociale, économique, environnementale, professionnelle… Son travail s’appuie sur un outil d’évaluation qui aide au repérage objectif des situations de fragilité au sein des services.
– des liens renforcés entre professionnels pour suivre l’évolution dans la structure de soins au mieux avec des documents d’évaluation écrits.
– des professionnels pour guider le patient et son entourage en fonction de son éducation thérapeutique et de son niveau d’autonomie décisionnelle.
– l’orientation et l’intégration de la personne et les proches dans les réseaux de services existants autour du domicile.
– l’organisation d’un suivi et de visite des professionnels au domicile si la situation est complexe : médecins, infirmiers, aides ménagers, portage de repas, auxiliaire de vie, psychologue, ergothérapeute, kinésithérapeute.
Le dispositif de la POS vient en soutien au travail des assistantes sociales, Soutien au travail des assistantes sociales, des médecins et cadres de santé du CHU de Nîmes, le dispositif de la POS est au service d’un parcours du patient cohérent et fluide.
Contexte
Le CHU de Nîmes a créé, en 2012, une délégation médico-administrative, la « Délégation du Parcours Patient (DPP)», présidée par Monsieur le Professeur Pierre Costa. Sa mission : adapter le parcours du patient à ses besoins afin de lui proposer un séjour efficient et de fluidifier le lien "ville-hôpital".
La POS est un projet porté par la Direction générale du CHU et mis en place par la délégation « DPP». Cette plateforme est soutenue par l’Agence Régionale de la Santé du Languedoc-Roussillon. Le CHU de Nîmes a orienté son organisation interne dans ce sens en créant en avril 2013 un pôle administratif Direction des soins, Qualité, Clientèle avec le secteur personnes âgées (SOQCL) afin de coordonner plus étroitement les services et activités qui concourent à la prise en charge des patients hospitalisés ou consultants.
